關於冠狀動脈疾病（ coronary artery disease ）合併穩定心絞痛病人的藥物治療，下列敘述，何者正確？

本題觀念：

穩定型心絞痛（stable angina）屬於慢性冠狀動脈症候群（chronic coronary syndrome, CCS），藥物治療目標包括降低死亡與心肌梗塞風險，以及緩解缺血症狀。核心藥物分成「預後改善組」（如 β-blocker、ACE inhibitor、statin、抗血小板藥）與「症狀控制組」（如 CCB、長效 nitrate、ivabradine、ranolazine 等）。根據 2019 ESC CCS 與 2012 ACCF/AHA SIHD 指引，β-blocker 與/或 CCB 為第一線抗缺血藥；ACE inhibitor 在伴隨糖尿病、左心室功能不全或高風險病人屬 I 類建議；長效 nitrate 可與 CCB 或 β-blocker 並用；而 dipyridamole 可能誘發運動性缺血，並非常規二級預防藥物。(acc.org, escardio.org, nice.org.uk, pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

選項分析

• 選項 A
  β-blocker 是穩定型心絞痛第一線藥物，且對曾發生心肌梗塞（MI）的病人尤具預後益處，通常建議至少持續 3 年，並可視情況長期使用；並無「MI 後不應使用」之說。故此敘述錯誤。(acc.org)

• 選項 B
  有糖尿病或左心室收縮功能降低（LVEF ≤ 40％）之 CAD 病人，ACE inhibitor 可降低全因與心血管死亡、MI、腦中風等事件，指引列為 I 類 recommendation；使用時須監測血壓、血鉀與腎功能。此敘述正確。(escardio.org, acc.org)

• 選項 C
  CCB 能有效控制血壓並緩解心絞痛；若症狀控制不足，可加上長效 nitrate。兩者同屬血管擴張劑但無絕對禁忌，也非因「避免水腫」而禁止合用；相反，指引允許 CCB 與長效 nitrate 或 β-blocker 並用以增進抗缺血效果。故此敘述錯誤。(nice.org.uk, aafp.org)

• 選項 D
  Dipyridamole 雖具抑制血小板之作用，卻可能加劇運動誘發性心肌缺血，且大型試驗顯示其對二級預防並無額外利益；指引列為「不建議常規使用」。此敘述錯誤。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

答案解析

四個選項僅 B　完全符合現行國際指引：

1. β-blocker 在 MI 後病人應持續使用，因此 A 不對。
2. ACE inhibitor 在糖尿病或 LV dysfunction 的 CAD 病人屬預後改善重點藥物，B 正確。
3. CCB 與長效 nitrate 可並用控制症狀，並非禁配，故 C 不對。
4. Dipyridamole 不具穩定 CAD 二級預防效益且可能誘發缺血，不應常規給與，因此 D 不對。

正確答案：B

臨床重要性

針對合併糖尿病或左心室功能不全的穩定型心絞痛患者，除了基本的抗血小板與 statin 外，ACE inhibitor 應列為日常處方並定期監測腎功能與電解質。對曾有 MI 或收縮功能不良者，β-blocker 仍是預後關鍵藥物；若血壓或症狀控制不足，可安全地加上 CCB 及/或長效 nitrate，而非任意停用。 Dipyridamole 在 CAD 僅限影像學負荷試驗誘發劑及腦中風二級預防；在心絞痛治療並無角色，減少不必要用藥可避免副作用與成本。