一位45歲女性病人因為黃疸就醫，抽血檢查發現血紅素為 9.6 g/dL ，白血球 5,600/μL，血小板 235,000/μL，總膽紅素 4.5 mg/dL ，直接型膽紅素 0.6 mg/dL ，AST（GOT）85 U/L，ALT（GPT）32 U/L；尿液如圖所示。此病人最可能的診斷為何？

本題觀念：

非肝源性黃疸的鑑別。當總膽紅素上升但以非結合型（indirect）為主、肝酵素僅輕度上升且 AST > ALT，再加上血紅素下降與紅色清亮尿液，應首先懷疑 intravascular hemolysis 所致之 hemoglobinuria。

影像分析：

影像中可見一透明容器，尿液呈均勻紅褐色而清澈，無明顯混濁或沉渣。此種「清亮紅尿」最具代表性的病理狀態是游離血紅素經腎絲球濾過後出現在尿中，即 hemoglobinuria。與血尿（hematuria）不同，離心後不會有紅血球沉澱，顏色仍保持紅褐色，常見於急性大量紅血球破壞之 intravascular hemolysis (emedicine.medscape.com)。

選項分析

• 選項A hepatitis
  急性肝炎典型為 ALT 明顯高於 AST，常 > 500 U/L，且多伴結合型膽紅素升高 (黃褐色尿)。本案 ALT 僅 32 U/L、直接膽紅素 0.6 mg/dL，不符合病毒性或藥物性肝炎模式 (reference.medscape.com, ncbi.nlm.nih.gov)。

• 選項B intravascular hemolysis
  特徵：①血紅素下降（9.6 g/dL）；②非結合型膽紅素升高（4.5 – 0.6 = 3.9 mg/dL）；③AST 輕度上升且常高於 ALT（紅血球內含 AST）；④出現 hemoglobinuria（影像所示紅色清亮尿）。上述四點均吻合 (aafp.org, pmc.ncbi.nlm.nih.gov, emedicine.medscape.com, msdmanuals.com)。

• 選項C urinary tract infection
  UTI 尿色多為混濁黃或膿尿，血液檢查通常不會出現非結合型黃疸，也不造成顯著貧血；與題意不符。

• 選項D gallbladder stones
  胆囊結石阻塞總膽管時為膽汁淤積性黃疸，直接型膽紅素升高，尿呈茶色（conjugated bilirubinuria）。本案直接膽紅素低、尿呈紅色而非茶色，不符典型表現 (emedicine.medscape.com)。

答案解析

本案例的實驗室組合（低血紅素、AST 輕度升高優於 ALT、非結合型膽紅素明顯升高）加上影像顯示的 hemoglobinuria，完整符合「急性 intravascular hemolysis」所造成的「溶血性黃疸」。在此情形下，破裂的紅血球於血管內釋放大量血紅素，血中 haptoglobin 很快飽和，游離血紅素經腎絲球濾過產生紅色透明尿液。故最合理診斷為 intravascular hemolysis，選項 B 為正確答案。

臨床重要性

一旦懷疑 intravascular hemolysis，臨床應立即檢測 reticulocyte count、LDH、haptoglobin 並找出誘因（藥物、G6PD deficiency、PNH、輸血反應等），同時監測腎功能及電解質，避免 pigment nephropathy 的腎傷害。了解「清亮紅尿＋非結合型黃疸」是提示 hemolysis 的關鍵，對於急診與內科醫師尤為重要。