70歲男性因咳嗽就診，胸部 X光在左下肺葉有 2公分腫瘤。病人每天抽 2包菸已有 45年，目前並無服用任何藥物。身體診察：血壓 156/95 mmHg （右手）、 162/94 mmHg （左手），胸腹部電腦斷層發現除了胸部腫瘤及左腎上腺 2公分腫瘤外，並無轉移現象。對於此腎上腺腫瘤下列何項處置最適當？

本題觀念：

發現肺癌病患的腎上腺 2 cm 腫塊屬「adrenal incidentaloma」的情境。處置流程第一步必須區分：

1. 功能性腫瘤（尤其 pheochromocytoma），
2. 非功能但可能的轉移或原發惡性腫瘤。 因為 FNA 或手術若在未排除 pheochromocytoma 時進行，可能誘發高兒茶酚胺性危象，故任何侵入性檢查前必須先做兒茶酚胺相關篩檢。

選項分析

• 選項 A　測量 24 hr 尿液 catecholamine 及 VMA
  • 為評估 pheochromocytoma 最基本且安全的初步檢驗。結果陰性才能進行 FNA 或手術
  • 符合現行國際指引，對所有影像不足以判定為典型良性腺瘤之腎上腺 incidentaloma 皆需先排除功能性

• 選項 B　切除腫瘤
  • 應先確定是否為功能性腫瘤以及是否屬肺癌轉移
  • 未先排除 pheochromocytoma 時手術風險極高，非首要步驟

• 選項 C　CT 引導細針穿刺
  • 僅適用於已排除 pheochromocytoma 且懷疑轉移或淋巴癌時
  • 直接穿刺可能引發 catecholamine 風暴，流程錯誤

• 選項 D　3～6 個月再追蹤 CT
  • 追蹤適用於影像典型良性且 <1 cm 或 <4 cm 無高風險特徵者
  • 本例具既存肺癌，腎上腺病灶潛在轉移風險，仍須立即功能性評估

答案解析

70 歲男性長期抽菸伴新診斷 lung cancer，影像顯示單側腎上腺 2 cm 腫瘤並合併高血壓。鑑別需先排除 pheochromocytoma；若為轉移則後續考慮 FNA 或手術決策。國際指引（ESE 2023、AACE/AAES、AUA 2024）皆強調：任何腎上腺 incidentaloma 在考慮穿刺或切除前，必須先做 plasma 或 24 hr urine metanephrine/ catecholamine 檢測。選項 A 正是符合指南的第一步，其他選項皆忽略了「先排除功能性腫瘤」這一安全原則，因此最佳處置為 A。

臨床重要性

實務上，未先偵測 pheochromocytoma 即行穿刺或手術，病人可能在操作中因大量兒茶酚胺釋放發生惡性高血壓、心律失常甚至死亡。養成「先做生化篩檢，再談侵入性處置」的流程，可避免致命併發症並提升診斷準確度。