心內膜炎在下列那些情形，需要心臟外科手術治療？① chordae tendineae rupture 合併嚴重急性心臟衰竭②瓣膜功能異常合併經 7～10天抗生素治療仍持續菌血症發生 ③治療3天仍然持續發燒 ④人工瓣膜心內膜炎，經積極抗生素治療後仍復發

本題觀念：

Infective endocarditis (IE) 手術時機主要鎖定三大面向：

1. 心臟衰竭──急性嚴重瓣膜 regurgitation、瓣膜或附屬結構（如 chordae tendineae）破裂造成 hemodynamic collapse 時需緊急開刀
2. 無法控制的感染──適當抗生素治療 5–10 天後仍持續菌血症／發燒、局部膿瘍或難治菌種
3. 預防栓塞與人工瓣膜特殊情境──大型易脫落栓子或人工瓣膜 IE 反覆復發等

選項分析

• 選項① chordae tendineae rupture 合併嚴重急性心臟衰竭
  急性 severe MR 使肺水腫、低血壓快速惡化，屬「心衰竭」類 Class I 緊急手術適應症，應立即外科修補或換瓣。

• 選項② 瓣膜功能異常合併經 7–10 天抗生素治療仍持續菌血症
  持續陽性血培 > 7 天 代表「無法控制之感染」，歐美指引均列為應早期（urgent/elective）手術；若同時存在 valve dysfunction，更加強手術必要性。

• 選項③ 治療 3 天仍然持續發燒
  多數細菌性 IE 在前三天體溫常未完全下降，指引要求「> 5–7 天仍持續菌血症或發燒」才列為手術考量。僅 3 天不足以下手術決策，因此非適應症。

• 選項④ 人工瓣膜心內膜炎，經積極抗生素治療後仍復發
  Prosthetic valve endocarditis (PVE) 若治療結束後又復發，屬「relapsing PVE」，指引列為 Class I 手術適應症，需換瓣合併去除感染灶。

答案解析

需手術的情形包含①急性 chordae 斷裂導致心衰竭、②持續菌血症 > 7–10 天 合併瓣膜破壞、④復發性人工瓣膜 IE；③僅 3 天發燒不足達到「無法控制感染」標準。符合①②④，對應選項 D 為正確答案。

臨床重要性

IE 併發心衰竭或難以根治的持續感染，一旦延遲開刀，死亡率大幅上升；反之，適時手術能顯著降低院內死亡並減少栓塞與結構性破壞。臨床應與心臟外科、感染科組成 Endocarditis Team，於治療第 5–7 天即重新評估血培、熱度與影像，及早決定是否進入手術流程。