89歲的老先生，過去兩年來頭皮上陸續出現多個類似瘀傷的斑塊（如圖所示），最近病灶出現疼痛的症狀，因此求診並接受皮膚切片手術。病理圖像如附圖（ H&E stain, 400X ）。下列何者為最可能的診斷？

本題觀念：

高齡男性頭皮反覆出現多發、瘀青樣斑塊，臨床外觀與病理切片皆指向血管來源之惡性腫瘤。Cutaneous angiosarcoma 特別好發於 60‒90 歲頭頸部，呈擴散性紫紅或藍黑色瘀斑，易被誤認為挫傷；組織切片可見不規則、互相吻合（anastomosing）的血管腔與異型內皮細胞，是本題核心概念。(dermnetnz.org, pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

影像分析：

1. 臨床照片：禿髮頭皮上散在多處青紫或灰黑色斑塊，邊界不清，中央部分覆有黃色痂皮，部分區域呈結節或增厚，符合切膚瘀血樣擴散的 cutaneous angiosarcoma 特徵。
2. H&E（400×）：真皮內可見縱橫交錯的血管樣裂隙，內含紅血球；血管腔壁由核形不整、染色深的異型內皮細胞所襯，間質中大量紅血球外滲與散在異型細胞，未見角質珠或基底樣細胞團，亦無脂腺樣空泡變化。

選項分析

• 選項A Basal cell carcinoma
  臨床多為蠟樣或珍珠狀丘疹；切片表現為基底樣細胞巢伴周邊柵狀排列及間隙（retraction cleft）。本題切片缺乏 basaloid nests 與柵狀排列，不符。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

• 選項B Angiosarcoma
  典型發生於老年頭皮，呈瘀青樣斑塊；病理顯示不規則互通之血管腔，內皮細胞顯著異型，常伴大量紅血球外滲，完全吻合臨床及組織表現，最為合理。(dermnetnz.org, pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

• 選項C Sebaceous carcinoma
  常見於眼瞼或頭頸部小結節，切片可見脂質空泡豐富之腫瘤細胞、pagetoid spread。題幹臨床為大片瘀斑，且切片無空泡狀細胞，不支持。(dermnetnz.org)

• 選項D Squamous cell carcinoma
  多呈肉色結節或潰瘍；組織常見角蛋白珠、間細胞橋。題中未見角質形成或層片狀角化，排除。(dermnetnz.org)

答案解析

Cutaneous angiosarcoma 典型三要素：

1. 高齡頭頸部好發。
2. 臨床早期似瘀傷，常多發、邊界難辨，易誤診。
3. 組織呈不規則、互相連通之血管腔，襯以異型內皮細胞及紅血球外滲；免疫染色可表現 CD31、CD34、ERG 陽性。
   本題臨床與病理完全符合上述特徵，排除其他皮膚惡性腫瘤後，最有力診斷為 angiosarcoma。

臨床重要性

Cutaneous angiosarcoma 侵襲性高、局部復發與遠端轉移率均高，五年生存率低於 30%。早期辨識、完整外科切除並輔以放射或化學治療可改善預後；對於高齡患者頭皮出現不明瘀青或疼痛斑塊，須高度警覺並及早作切片檢查。