急診送來一名下腹痛合併陰道出血的 36歲女性， G2P1，上一胎是在三年前懷孕 38週經陰道自然生產，目前這一次懷孕的週數依最後一次月經開始日計算約為懷孕 8週。病患到急診時臉色蒼白、不論站或坐均感到頭昏眼花，體溫 37°C、脈搏每分鐘 110下、呼吸每分鐘 18次、血壓 86/50 mmHg ，腹部理學檢查發現：腹部明顯壓痛合併反彈痛，骨盆腔理學檢查發現：少量陰道出血、右側子宮附屬器明顯脹痛，尿液懷孕測試呈陽性反應，骨盆腔超音波檢查發現：右側子宮附屬器子宮外孕、且骨盆腔中已有大量積液，抽血發現血比容（hematocrit ）27%，依此病患的狀況，下列何者為在急診最適當的下一步處置？

本題觀念：

輸卵管異位妊娠（ectopic pregnancy）的初步處置以病人的血流動力學狀態（hemodynamic stability）為分水嶺。穩定者可考慮醫療（methotrexate）或計畫性手術，若出現休克徵象（低血壓、心動過速、腹痛、反彈痛、大量腹腔積液）且已懷疑或證實破裂，首要是血液動力學穩定化及緊急手術止血救命。

選項分析

• 選項A 等病患空腹時間滿 8～10小時後安排手術
  • 空腹準備固然是麻醉前必要步驟，但本案病患已呈休克徵象（血壓 86/50 mmHg、脈搏 110/min、頭昏），腹部有大量積液。延遲手術僅為了達到空腹時間，不符合「血流動力學不穩定需立即介入」的指引，錯失挽救生命的黃金時間。

• 選項B 轉入加護病房觀察
  • ICU 觀察適用於需要密切監控但尚有進一步評估、或術後需要加強照護的病人。此患者已經有破裂性異位妊娠徵象，需緊急止血並清除血腔內積血，不應僅以觀察取代手術介入。

• 選項C 使用 methotrexate 肌肉注射治療
  • Methotrexate 適用於：1) 血流動力學穩定；2) 無破裂或大量腹腔積血；3) hCG 及病灶大小達合理範圍；4) 無肝腎功能不全等禁忌。此患者已休克、明顯反彈痛、大量腹水，明顯不符合醫療治療指標，亦可能延誤救命時機。

• 選項D 安排緊急手術切除子宮外孕處及止血
  • 當撐破異位妊娠造成血流動力學不穩定，首要採用典型的 ABCDE 原則進行 IV fluid/blood product resuscitation，並即刻轉手術室進行緊急手術（salpingectomy 或 salpingostomy），同時在手術中控制出血、清除血腔內積血，可快速逆轉休克狀態並挽救生命。

答案解析

本例病患表現：血壓低、心動過速、頭昏、腹部反彈痛、超音波示右側子宮附屬器子宮外孕伴大量腹腔積液，顯示已破裂或即將破裂的高危險狀態。多項循證與權威指南指出，任何「hemodynamically unstable」或「suspected ruptured」的異位妊娠患者，皆應立即行手術止血及異位妊娠組織切除，無醫療管理或僅觀察之選擇(aafp.org, saem.org)。

臨床重要性

在急診面對可能破裂的異位妊娠，正確快速地判定血流動力學狀態並採取相應處置可大幅降低病死率。延誤手術或誤選醫療管理皆可能導致致命出血。異位妊娠仍為第一孕期孕婦死亡主因之一，急診醫師需熟悉其處理流程並迅速與婦產科合作，共同完成生命救援。