111年:醫學三(2)
48歲男性二週來頭隱隱的痛與漸進步履不穩，入院身體檢查沒有發燒，但是發現口腔念珠菌感染（oral candidiasis）和困難維持軀幹平衡，胸部 X光並無異常。電腦斷層發現右側一個 3.5 cm小腦腫瘤 併有病灶周圍水腫（perifocal edema）。血液人類免疫不全病毒（HIV）西方墨點（Western blo t）呈現陽性反應，血液 CD4數值是 48 cells/mm 3，血漿 HIV病毒量是 432,000 copies/ml。血清弓蟲（ Toxoplasma gondii ）抗體呈陽性反應，隱球菌抗原（cryptococcal antigen）呈現陰性反應。針對這些病徵的病因與處置，下列敘述何者 錯誤？
A此臨床腦部病徵最常見的病因是原發性中樞神經淋巴瘤（primary central nervous sy stem lymphoma），預後不 好，開顱手術（craniotomy）有風險應該避免執行。同時應儘快給與化學治療（chemotherap y）
B先以抗弓蟲腦炎治療一到二週後，再追蹤腦部影像學變化。如果沒有改善，需要開顱手術確認診斷
C病人已經符合愛滋病（AIDS）診斷，在排除隱球菌腦膜腦炎（cryptococcal meningo encephalitis）和結核腦膜腦 炎（tuberculous meningoencephalitis）後，儘快投與抗病毒組合治療（com bination antiretroviral therapy）
D這位病人需要服用 trimethoprim-sulfamethoxazole預防肺囊蟲肺炎（ Pneumocystis jirovecii pneumonia）
詳細解析
本題觀念：
本題聚焦於 HIV 病人出現單一大腦占位性病灶的鑑別診斷與處置流程。重點是認識 CD4＜100 cells/mm³ 患者最常見的中樞神經病灶為 Toxoplasma encephalitis，其次為 primary CNS lymphoma (PCNSL)，並掌握經驗性抗弓蟲治療、2 週後影像追蹤與必要時腦活檢的臨床演算法。此外，瞭解何時啟動 cART 以及 CD4 閾值下的 PCP 預防原則。
選項分析
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選項 A
內容宣稱「最常見病因為 primary CNS lymphoma，應避免 craniotomy，並儘快化療」。事實上，已知在發展中國家以外的地區，HIV 病人出現局灶性病變時，最常見為 CNS toxoplasmosis（約 50%），PCNSL 則佔約 30%；若先直接給化療，又未經活檢病理確診，不但錯失對弓蟲治療的黃金時機，也可能對患者帶來不必要的毒性與風險(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)，因此此選項錯誤。 -
選項 B
根據美國神經醫學會(AAN)建議，HIV 病人如發現疑似弓蟲腦炎病灶，應先給予經驗性抗弓蟲治療 1–2 週，若臨床與放射
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