50歲男性病人有慢性 C 型肝炎，近 2 日咳嗽有濃痰，今天凌晨出現發燒和寒顫。上午 10 點至急診就醫時意識清醒但是呼吸急促，體溫 39.0 ℃，呼吸每分鐘 30 次，血壓 116/86 mmHg ，身體診察並未聽見心雜音。胸部 X 光顯示右側下肺葉浸潤增加。痰液經革蘭氏染色（ Gram's stain ）結果如圖示。經使用呼吸器和 ceftriaxone ，病人在隔日凌晨仍出現持續呼吸衰竭，併發休克後死亡。最可能的致病菌為何 ?

本題觀念：

如何藉由痰液的革蘭氏染色形態學（Gram stain morphology）辨識社區型肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）的致病菌，並結合臨床表現與影像學，選出最可能的病原。

影像分析：

從痰液的Gram stain可見：

• 紫色（Gram-positive）細菌
• 菱形或略呈長橢圓形（lancet-shaped）的球菌
• 多以兩個一對（diplococci）的方式排列
• 周邊未見典型叢狀（clusters）或長鍊狀（chains）的排列

這些特徵典型符合Streptococcus pneumoniae的形態學，提示此菌為革蘭氏陽性雙球菌。

選項分析

• 選項A Staphylococcus aureus
  • S. aureus為革蘭氏陽性球菌，常以葡萄串狀（grape-like clusters）存在，且不具lancet形狀。
  • 影像中未見叢狀排列，因此排除。 (microbiologyinpictures.com)

• 選項B Streptococcus pneumoni

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