病人79歲，有第二型糖尿病，心絞痛及慢性腎臟病病史，長期藥物治療中。近日因胸痛復發入院接受心導管檢查，發現3條冠狀動脈皆有明顯狹窄，依現有證據，考慮長期效益其治療建議以何種為優先?

本題觀念：

本題聚焦於「2 型糖尿病合併三血管顯著狹窄患者之再血管化策略選擇」，關鍵在於比較藥物治療（optimal medical therapy, OMT）、經皮冠狀動脈介入術（PCI）及冠狀動脈繞道手術（CABG）對長期存活率及主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events, MACE）的影響，並考量合併慢性腎臟病之特殊風險。

選項分析

• 選項A 以藥物治療為主
  單純藥物治療對於糖尿病患者伴隨三血管疾病難以達到長期存活及減少心肌梗塞的效果。ISCHEMIA trial 結果雖顯示中度以上缺血患者採常規介入與 OMT 相較無顯著差異，但其亞群中糖尿病與三血管疾病患者樣本不足，且先前 FREEDOM trial 反覆證實在糖尿病三血管病變者，僅 OMT 無法提供與 CABG 相當之減少死亡與心肌梗塞率之效益(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。因此，單純 OMT 並非此高危險群之首選。

• 選項B 經皮冠狀動脈介入術（PCI）為先
  FREEDOM trial 隨機比較 DES-PCI 與 CABG，結果顯示 PCI 組較 CABG 組之全因

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