114年:藥學四(第1次)
藥師調劑時,不慎將Loniten®(minoxidil)10 mg/tab 配成Lonzumin®(buclizine HCl)25mg/tab,經查過去2年共發生三次,所幸均於藥品覆核時發現並及時更正藥品。有關該事件之描述,下列何者錯誤?
A此事件屬於medication near-miss
BLoniten®和Lonzumin®商品名相似所造成的錯誤,可歸類為look-alike and sound-alike(LASA)
C可採預防措施,以避免前述情況再發生,例如將其中一個藥名改為全部大寫,或在藥名前加上防誤 註記
D本案相同情形已發生多次,屬於重大風險,應歸類為嚴重的medication error
詳細解析
本題觀念:
本題探討藥品調劑過程中的錯誤攔截(medication near‐miss)、商品名相似(LASA, look‐alike/sound‐alike)導致的配藥錯誤,以及以系統化方式預防此類錯誤;並進一步比較「near‐miss」與「serious medication error」的定義及嚴重程度分類。
選項分析
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選項A
「此事件屬於medication near‐miss」
根據AHRQ/PSNet定義,near‐miss(或稱close‐call)為「已發生錯誤行為但未造成病人傷害,且因及時發現或攔截而未達到病人體內」。本案例調劑錯誤3次均在覆核階段攔截,未流入病人體內,符合near‐miss定義,選項A正確。 -
選項B
「Loniten®和Lonzumin®商品名相似所造成的錯誤,可歸類為look‐alike and sound‐alike(LASA)」
文獻指出,藥品商品名拼寫(orthographic)及讀音(phonetic)相近時容易產生混淆,屬LASA錯誤範疇。本例Loniten®與Lonzumin®在字母順序及發音上高度相似,故屬LASA,選項B正確。 -
選項C
「可採預防措施,以避免前述情況再發生,例如將其中一個藥名改為全部大寫,或在藥名前加上防誤註記」
LASA預防措施包
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