下列風險管理工具中，何者提供一個反映實際或潛在錯誤的架構，並依照事件發生順序進行回溯分析？

本題觀念：

醫療安全常見的「風險管理工具」可粗分為

1. 前瞻性（prospective）—找出「可能」的失敗以預防事件發生；
2. 回溯性（retrospective）—對「已發生」的事件按時間順序重建全貌並找出根本原因。
   題幹強調「反映實際或潛在錯誤的架構，並依事件發生順序進行回溯分析」，即屬回溯性工具。

選項分析

• 選項 A　Failure modes and effects analysis, FMEA
  系統化且「前瞻性」的程序，用來預測流程中可能的 failure modes，評估其嚴重度、發生率與可偵測性，以先期改善流程，並非針對已發生事件做倒推分析。(ihi.org)

• 選項 B　Human error models
  屬於人因工程的理論框架（如 Reason 的 slips／lapses／mistakes 分類），主要用於描述與預測「人為失誤」型態，並非完整的事件調查流程，也沒有按事件時序重建的標準步驟。(skybrary.aero)

• 選項 C　Root cause analysis, RCA
  係「結構化回溯性」工具。流程包括：蒐集資料→重建事件時間線→用多學科團隊逐步追問「怎麼發生」與「為何發生」，以辨識 active 與 latent errors 並提出可行改進對策。(psnet.ahrq.gov)

• 選項 D　Swiss cheese model
  為 James Reason 提出的概念模型，用來示意多層防護與系統漏洞「洞洞相疊」時才導致災難；雖能輔助說明系統性缺陷，但本身並非一套調查工具，亦無要求按發生順序回溯分析。(psnet.ahrq.gov)

答案解析

Root cause analysis（RCA）具備：

1. 「反映實際或潛在錯誤的架構」—RCA 透過流程圖、Ishikawa 魚骨圖、Five Whys 等工具，把已知錯誤與深層系統因素納入同一分析框架；
2. 「依事件發生順序回溯」—標準 RCA 先重建事件時間線，再逐步剖析每個環節的 active error 與 latent error；
3. 目的在於提出系統層級的可執行行動，以避免重覆發生。
   因此最符合題幹描述的是 C. 根本原因分析（RCA）。

核心知識點

1. 風險管理方法分為
   • Prospective：FMEA、HFMEA、SWIFT
   • Retrospective：RCA、after-action review
2. FMEA：預測「潛在 failure modes」→計算 RPN→優先改善。
3. RCA：對「已發生 adverse event」重建時間線→Fishbone／Five Whys→找出 root causes→訂定 action plan。
4. Swiss cheese model：系統防線多層且皆有孔洞；為解釋事故因果的「概念模型」而非操作性工具。
5. Human error taxonomy：slip、lapse、mistake、violation—用於分類人為失誤，需與系統分析工具並用。

掌握「前瞻 vs 回溯、工具 vs 理論」的差異，即能迅速選出正確答案並應用於臨床安全改進。

臨床重要性

臨床單位若錯把 FMEA 或 Swiss cheese model當作 RCA 使用，將無法按時間順序完整還原事件，也難提出對症下藥的系統性改善策略；選對工具是提昇病人安全的第一步。