85歲李先生因病住院，其CLcr＜15 mL/min，應避免使用下列那一個藥品？

本題觀念：

腎功能不全對藥物清除的影響與「需避免／調整劑量」的常用口訣。Cockcroft-Gault 計算的 creatinine clearance (CLcr) <15 mL/min 代表末期腎衰竭期，須特別注意以腎臟排除為主的藥物。直接口服抗凝血劑 (DOAC) 中的 dabigatran 約 80% 由腎臟排除，故在極重度腎衰竭 (CLcr<15 mL/min) 為禁忌。

選項分析

• 選項 A clindamycin
  主要經肝臟代謝，活性產物與原形藥皆非腎臟排除，投與間隔亦不需依腎功能調整；文獻列出「Renal Dose Adjustments: No adjustment recommended」(drugs.com)。故 CLcr<15 mL/min 仍可使用。

• 選項 B dabigatran
  約 80% 以腎臟排泄，CLcr 15-30 mL/min 需降至 75 mg bid；CLcr<15 mL/min 或洗腎病人為禁忌，臨床指引亦列為「dabigatran is contraindicated in patients with CrCl <15 mL/min」(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。因此本題應避免使用。

• 選項 C heparin
  由網狀內皮系統與肝臟降解，不需透過腎臟排除；僅在嚴重腎功能不全「use with caution」，並非禁忌(drugs.com)。

• 選項 D moxifloxacin
  主要經肝臟代謝，包裝仿單明確載明「No dosage adjustment is necessary in patients with renal impairment, including HD/CAPD」(drugs.com)。

答案解析

dabigatran 為口服 direct thrombin inhibitor，藥動學上 80% 以腎臟原形排泄；CLcr 與血中濃度呈反比。當 CLcr<30 mL/min 時半衰期顯著延長，增高出血風險；因此 FDA/臨床指引僅建議 CLcr 15-30 mL/min 可減量使用，CLcr<15 mL/min 一律禁用。其餘三藥均非主要腎排除或僅需注意而無絕對禁忌。故應避免使用的是 dabigatran。

核心知識點

1. 直接口服抗凝血劑 (DOAC) 中，dabigatran 以腎臟排除最高，CLcr<30 mL/min 要減量，<15 mL/min 禁用。
2. clindamycin、moxifloxacin 主要肝代謝；heparin 由網狀內皮系統分解，皆不需因腎衰竭禁用。
3. 考試常以「高腎排除藥」(dabigatran、vancomycin、gentamicin、gabapentin 等) 來鑑別重度腎衰竭禁忌。臨床需先估算 CLcr，再查製劑仿單或指引決定劑量／是否停藥。