68歲病人，BH 153 cm，BW 60 kg，接受肝臟移植手術不到1個月，tacrolimus目標濃度為5 ng/mL左右，因腹腔感染欲給與voriconazole empirical therapy。下列何者正確？

本題觀念：

voriconazole 為強力的 CYP3A4 抑制劑，會顯著降低 tacrolimus（calcineurin inhibitor）之代謝速率，使血中濃度快速升高，常須在開始合併使用時大幅下修 tacrolimus 劑量並密集監測 Ctrough。同時，voriconazole 本身因非線性藥動學、個體差異大，需要血中濃度監測（TDM）以確保療效及避免毒性；監測時點應取「劑前濃度（trough）」且待接近穩定狀態（給 loading dose 約第 3–5 天）。

選項分析

• 選項 A
  成人口服劑量建議：loading 400 mg Q12H × 2 doses 後，maintenance 200 mg Q12H（BID），並非 200 mg QD。若改為 QD 會使濃度不足，故此敘述錯誤。(drugs.com)

• 選項 B
  Voriconazole TDM 抽血須在下一劑給藥前 30 分鐘內量取「trough」；給 loading dose 時約第 3–5 天達穩態即可首次監測，並非「給藥後 2 小時的 C2」。故此項錯誤。(en.diagreat.com)

• 選項 C
  Voriconazole 抑制 CYP3A4 會使 tacrolimus 濃度上升，建議起始即將 tacrolimus 降至原劑量 1/3–1/2，並非上調劑量。題目中 Ctrough 4 ng/mL 已達目標範圍（5 ng/mL 左右），更不應加量，故錯誤。(pfizermedicalinformation.com)

• 選項 D
  合併用藥第 3 天 tacrolimus Ctrough 升至 12 ng/mL（高於目標），正確作法為立即降劑量約 50%（4 mg Q12H → 2 mg Q12H）並持續監測，符合國際建議，故為正確選項。(pfizermedicalinformation.com)

答案解析

Voriconazole 起始後可在 2–3 日內將 tacrolimus Ctrough 提升 2–5 倍；藥廠及多項研究建議「起始即降至原劑量 1/3，之後依濃度再調整」，實務觀察常需降到 50–75%。題目情境中 tacrolimus Ctrough 由 4 ng/mL 暴衝至 12 ng/mL，立即減半至 2 mg Q12H 可快速拉回 5 ng/mL 左右，亦符合「過高濃度時每次調降 25–50%」的臨床原則，因此選項 D 為唯一正確答案。

核心知識點

1. Voriconazole 與 calcineurin inhibitors（tacrolimus、cyclosporine）交互作用：CYP3A4 inhibition → tacrolimus 劑量初始降至 1/3–1/2，並密集 TDM。
2. Voriconazole 劑量：成人口服 loading 400 mg Q12H × 2 doses，maintenance 200 mg Q12H。
3. Voriconazole TDM：取 trough（劑前濃度）；給 loading 時約第 3–5 天即可首測，治療濃度目標多採 1–5 µg/mL，>6 µg/mL ↑毒性。
4. Tacrolimus 腎毒性／神經毒性與 Ctrough >10–12 ng/mL 相關，肝移植早期常以 5–10 ng/mL 為目標。
5. 遇到 CYP 抑制劑或誘導劑時，calcineurin inhibitor 劑量需主動預先調整並追蹤濃度。

臨床重要性

及早辨識 azole–calcineurin 交互作用可預防急性腎損傷與神經毒性；實務操作上須與移植團隊、藥師合作，於用藥前就設定「先降劑量＋48–72 小時內抽第一管 tacrolimus」，以減少危急事件。