下列何者與warfarin併用時，會取代warfarin之protein binding且抑制warfarin的代謝，增加出血風險？

本題觀念：

Warfarin 為高蛋白結合（≈99% albumin-bound）且主要經 CYP2C9 代謝的口服抗凝劑。任何能

1. 置換 warfarin 與白蛋白結合位點、或
2. 抑制 CYP2C9 使代謝減慢
   都會迅速提高游離型 warfarin 濃度與 INR，導致出血風險倍增。

選項分析

• 選項 A sulfamethoxazole
  • 為 TMP-SMX（co-trimoxazole）成分之一，能直接置換 warfarin 於 albumin Site I/III，增加游離分率(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。
  • 亦為 CYP2C9 抑制劑，降低 R-及 S-warfarin 代謝清除(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。雙重作用使 INR 顯著上升，臨床屬「重大（major）」交互作用。

• 選項 B acetazolamide
  碳酸酐酶抑制劑，偶有報告與 salicylate 競爭蛋白結合，但對 warfarin 之結合或代謝並無實質影響，臨床未列為重要交互作用。搜尋亦無提高 INR 或抑制 CYP2C9 之證據，故非本題答案。

• 選項 C diazepam
  雖高度蛋白結合，但臨床研究顯示 diazepam 不影響 warfarin 濃度、半衰期或抗凝效果，屬安全併用(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

• 選項 D furosemide
  高劑量動物實驗可見蛋白結合競爭，但人體研究顯示常用劑量對 warfarin 的半衰期與 PT 無顯著改變(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)，臨床並非典型出血交互作用藥物。

答案解析

Sulfamethoxazole 具「雙重」交互作用機轉：

1. Albumin 置換：Co-trimoxazole 之 sulfamethoxazole 片段可從 warfarin binding site 將其擠出，短時間內升高游離濃度，引發 INR 飆升與急性出血(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。
2. CYP2C9 抑制：抑制 warfarin 主要代謝酶，延長半衰期，持續增加暴露量(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。
   因此於服用 warfarin 病人開立 TMP-SMX 時，需預先下調 warfarin 劑量並密切監測 INR。四選項中僅 sulfamethoxazole 同時符合「蛋白結合置換＋代謝抑制」兩大條件，故本題正確答案為 A。

核心知識點

1. Warfarin 為高蛋白結合 (≈99%)、主要經 CYP2C9 代謝；任何蛋白置換或 CYP2C9 抑制劑皆可大幅升高 INR。
2. 抗生素中的 TMP-SMX（尤其 sulfamethoxazole）是典型的 warfarin 重大交互作用藥物，機轉為 albumin displacement + CYP2C9 inhibition。
3. 檢驗到 INR 明顯升高或出血表現時，臨床應：停用／減量 warfarin、給予 vitamin K 或 PCC 視情況處置。
4. 常被考的「不顯著交互作用」：benzodiazepines（diazepam）、大部分利尿劑（furosemide）、carbonic anhydrase inhibitor（acetazolamide）。