下列藥品與warfarin併用時，對INR之影響，何者正確？

本題觀念：

Warfarin 為 vitamin K antagonist，具有窄治療窗，任何影響其肝臟代謝（CYP2C9/1A2/3A4）、蛋白結合或 vitamin K 周轉的藥物或營養素，都會改變其抗凝效果並反映在 INR（international normalized ratio）。本題考察典型藥物交互作用對 INR 的方向性影響。

選項分析

• 選項 A：與 vitamin K 併用，INR 增加
  Vitamin K 為 warfarin 的特效解毒劑，可促進凝血因子 γ-carboxylation，迅速逆轉抗凝效果，使 INR 降低而非上升。臨床研究顯示給予 vitamin K 後 INR 自 4.7 降至 3.0，甚至 <1.5 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。故此敘述錯誤。

• 選項 B：與 cimetidine 併用，INR 減少
  Cimetidine 具 imidazole 結構，強力抑制多種 CYP450（含 CYP2C9），降低 warfarin 代謝，導致血中濃度上升與 INR 增加。病例與志願者試驗皆證實 PT/INR 延長 (hellopharmacist.com)。題干說 INR 減少，方向相反，故錯誤。

• 選項 C：與 lovastatin 併用，INR 增加
  Statin 與 warfarin 常併用。文獻回顧指出 lovastatin 可透過蛋白結合位點競爭及 CYP3A4 抑制，造成 INR 上升；多篇個案皆報告 INR 升高 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。敘述正確。

• 選項 D：與 amiodarone 併用，INR 減少
  Amiodarone 抑制 CYP2C9、CYP3A4 及 P-glycoprotein，減慢 S-warfarin 清除，使 INR 增加。大型登錄研究顯示併用後平均 INR 自 2.6 升至 3.1，並需下調 warfarin 劑量約 25% (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。題干說 INR 減少，故錯誤。

答案解析

四個選項皆考「方向性」：

1. Vitamin K → 抗 warfarin，INR ↓
2. CYP450 抑制劑 (cimetidine、amiodarone) → 代謝 ↓，INR ↑
3. Lovastatin → 臨床觀察證實 INR ↑（雖幅度較小，但方向一致）

因此只有選項 C「與 lovastatin 併用，INR 增加」符合真實交互作用方向。

核心知識點

1. Warfarin 代謝：主要由肝臟 CYP2C9 (S-enantiomer)；CYP1A2/CYP3A4 (R-enantiomer) 參與。
2. 交互作用分群：
   • 抑制 CYP2C9/3A4 ➜ INR ↑（cimetidine, amiodarone, azole, macrolide 等）
   • 誘導 CYP ➜ INR ↓（rifampin, carbamazepine, dicloxacillin 等）
   • 影響 vitamin K 周轉 ➜ INR 變動（vitamin K 食物、補充劑、抗生素改變腸道菌）
   • 高蛋白結合藥物競爭 ➜ INR ↑（sulfonamide、statin〈特別是 fluvastatin、lovastatin〉）
3. 臨床用藥：任何新增或停用上述藥物須在 3–5 日內密集監測 INR；若併用 amiodarone，平均需減量 25–50%。
4. 考試易混：H2 blocker 中 cimetidine (抑制) ↑INR；famotidine/ranitidine 影響較小或無顯著作用。