病人因leg edema 、dyspnea到急診，診斷為 acute decompensated heart failure 。平時固定口服用藥：carvedilol 12.5 mg BID 、lisinopril 40 mg QD 、furosemide 80 mg BID 、spironolactone 25 mg QD 及digoxin 0.125 mg QD 。下列何項治療最適合？

本題觀念：

Acute decompensated heart failure (ADHF) 住院主因是體液鬱積 (pulmonary/systemic congestion)。第一線治療是靜脈注射 (IV) loop diuretic，以迅速減輕肺鬱血和外周水腫。口服 (PO) furosemide 在腸壁水腫時吸收不良，換成 IV 給藥可立即提高生物可用率與利尿效力。除非出現低血壓或器官低灌注，常規不加用正性變力劑；神經內分泌抑制藥 (β-blocker、ACEI/ARB、MRA) 則維持原劑量或暫停，但不宜在急性期上調劑量。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

選項分析

• 選項 A increase carvedilol dose to 25 mg PO BID
  β-blocker 應在「臨床穩定且無鬱積」時才逐步上調；ADHF 正在去鬱積階段，上調劑量可能造成低心輸出、血壓下降或加重鬱積。指引建議：惡化期間可「持續原劑量」或暫停，待穩定後再滴定，並不主張急性期加倍劑量。(ahajournals.org)

• 選項 B increase spironolactone dose to 25 mg PO BID
  MRA 標準起始與維持劑量為 12.5–25 mg QD；高於 25 mg 的劑量需密切監測腎功能與血鉀，並非處理急性鬱積的首選。ATHENA-HF 以 100 mg 高劑量短期治療並未改善 NT-proBNP，且增加高血鉀風險。(ahajournals.org)

• 選項 C change furosemide from PO to IV
  IV loop diuretic 為 ADHF 鬱積一線治療，可快速增加尿量與鈉排泄；若病人原已使用高劑量口服 furosemide（如本題 80 mg BID）仍出現鬱積，應立即改以等效或更高劑量 IV bolus 或持續輸注。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

• 選項 D add milrinone 0.5 µg/kg/min IVF
  Phosphodiesterase-3 抑制劑僅建議於合併低輸出、器官低灌注或 β-blocker 導致之休克情況下短期使用。例題病人主要表現為鬱積 (wet–warm) 而非低灌注，不宜常規加用，以免誘發心律不整及提高死亡率。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

答案解析

此病人已服用高劑量 PO furosemide，仍因鬱積症狀入住急診；最符合指南的立即處置是將 furosemide 改為 IV 給藥，確保藥物快速進入循環、克服腸道水腫造成的吸收不良，並可依尿量反應迅速調整劑量。同時持續觀察血壓、腎功能與電解質。其他選項要嘛在急性期不應上調 (A、B)，要嘛僅限低灌注情境 (D)。故最佳治療為 C。

核心知識點

1. Acute decompensated heart failure 之「去鬱積策略」：
   • IV loop diuretic 為第一線；監測 2 hr 尿量、尿鈉，反應差則倍增劑量或加聯合利尿。
2. β-blocker 急性期處理：維持或暫停，不在鬱積期上調。
3. MRA 劑量：12.5–25 mg QD 為常規；高劑量僅在嚴密監測下考慮。
4. Inotrope (dobutamine、milrinone) 適應症：低血壓／器官低灌注／心因性休克，並需持續血流動力監測。
5. PO furosemide 生物可用率低且受腸水腫影響；IV route 可迅速達到有效利尿。

掌握以上五點，可安全且有效地處理 ADHF 鬱積病人。