52歲黃女士 3個月前發生 AMI，使用bisoprolol 10 mg PO QD 治療高血壓。回診時兩次血壓為 156/88mmHg、154/86 mmHg ，穿彈性襪，但仍雙腳水腫， serum K+ 3.0 mmol/L 。最適合增加下列何種藥品來改善？

本題觀念：

冠心病(AMI)後高血壓的二次預防需兼顧「降低血壓、減少心血管事件、同時考量目前電解質及副作用」。ACE inhibitor 被各大指引列為AMI 出院後的核心藥物；其抑制 RAAS、降低後負荷並改善左心室重塑，同時可因降低醛固酮而輕度升高血鉀。臨床需避免會惡化周邊水腫或進一步降低血鉀的藥物。

選項分析

• 選項A amlodipine 5 mg QD
  Dihydropyridine CCB 常見副作用為劑量相關的周邊水腫 (RR 約 2.9) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。病人已出現下肢水腫，不利再加同類副作用藥物；且對 AMI 二次預防無明確死亡獲益。

• 選項B ramipril 10 mg QD
  ACE inhibitor 可降低 AMI 後死亡、MI、腦中風 (HOPE trial、各版 ACC/AHA ACS 指引) (ahajournals.org)。藉由抑制醛固酮可輕度升高血鉀，對目前 K⁺ 3.0 mmol/L 有助校正 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)；亦不會增加周邊水腫，故最合適。

• 選項C hydrochlorothiazide 50 mg QD
  Thiazide 類利尿劑會增加尿鉀排出，易造成或惡化低血鉀 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)；病人已低鉀不宜。高劑量 50 mg 也非目前建議常用劑量(12.5–25 mg)。

• 選項D doxazosin 2 mg QD
  α₁-blocker 缺乏 AMI 二次預防證據，ALLHAT 顯示心衰事件較多；常見副作用亦包含周邊水腫與姿態性低血壓 (ahajournals.org)，不利於已有水腫患者。

答案解析

本案目標藥需同時：(1) 有 AMI 後預後獲益、(2) 降低血壓、(3) 不惡化水腫、(4) 能矯正低血鉀。
Ramipril（ACE inhibitor）符合上述四點：

1. 依 2025 ACC/AHA ACS 指引，AMI 後如無禁忌應開始 ACE inhibitor，以減少死亡與 MACE (ahajournals.org)。
2. Ramipril 10 mg 在 HOPE 研究證實能降低 SBP 約 2–3 mmHg 之外仍有顯著心血管保護效益 (ahajournals.org)。
3. 不會造成下肢水腫；相反地，加 ACE inhibitor 還可減輕 DHP-CCB 所致水腫。
4. 抑制醛固酮生成，血鉀平均可上升 0.4–0.8 mmol/L，適度矯正目前的低鉀而不易過度 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

綜合考量，最適合新增藥物為 ramipril 10 mg QD (選項B)。

核心知識點

1. AMI 後二次預防基本處方：β-blocker、ACE inhibitor/ARB、statin、抗血小板。
2. ACE inhibitor 作用：抑制 RAAS → 降低後負荷、抑制不良心室重塑、減少醛固酮→可能升血鉀。
3. 低血鉀病人：避免 thiazide、loop 類；可選 ACEI、ARB 或 K-sparing diuretic。
4. 周邊水腫常見藥物：DHP-CCB、α₁-blocker、NSAID；治療策略包括調降劑量或加 ACEI。
5. ALLHAT 研究重點：α₁-blocker doxazosin 與 chlorthalidone 比較，心衰與CVD 事件較高，不列為一線降壓。

臨床重要性

AMI 病人高血壓管理不僅看數字，更需選擇能改善長期心血管結局並符合當前電解質與症狀的藥物。ACE inhibitor 常兼具血壓、預後與電解質平衡三贏效果，是臨床優先考量。