111年:藥學四(第1次)
某醫院發生護理師將 A 病人的藥給了 B 病人服用,下列何種措施最可能避免此種錯誤?
A電子化處方輸入
B藥師覆核處方合理性
C掃條碼給藥
D設置智慧藥櫃
詳細解析
本題觀念:
探討醫院環境中如何透過不同的資訊科技與系統設計來降低「給錯病人用藥」(wrong‐patient medication administration)的錯誤。核心在於落實「五對」(five rights)中「對病人」(right patient)這一環節,以及透過工作流程與技術介入達到實質防護。
選項分析
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選項A 電子化處方輸入(CPOE;Computerized Physician Order Entry)
主要著眼於降低醫師書寫與傳達處方時的錯誤,如劑量、用藥項目、用法用量錯誤等,但當處方經由醫師輸入、藥劑室配藥後,仍仰賴護理人員到病床前執行給藥。此階段若未有實質辨識機制,仍可能將A病人的藥給予B病人,無法針對「錯誤病人」用藥直接預防。 -
選項B 藥師覆核處方合理性
藥師覆核聚焦於處方內容的用法、劑量、交互作用、適應症等面向,確保處方科學合理。該機制對於減少不當處方、配藥錯誤具顯著效益,但同樣無法解決給藥執行階段對象辨識──護理師執行給藥時仍有可能給錯病人。 -
選項C 掃條碼給藥(BCMA;Bar‐Code Medication Administration)
條碼給藥系統要求護理師於至病床前掃描病人腕帶與藥品條碼,比對「病人ID」與「藥物訂單」是否一致,若不符合即跳出警示,可有效攔截「病人
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