111年:藥學四(第1次)
下列何者不是醫藥疏失風險管理的措施？
A建置醫藥疏失電腦通報系統
B醫囑輸入電子化
C調劑作業防誤系統
D落實由相同藥師完成調劑至發藥步驟
詳細解析
本題觀念：
用藥安全中的「系統性錯誤風險管理」措施。依據台灣病人安全通報系統與國際機構（如WHO、AHRQ、ISMP、ASHP）建議，減少用藥疏失主要仰賴：
- 電子化與自動化工具（CPOE、CDSS、ADC、BCMA、Unit‐Dose）
- 事件回報與持續品質改善（MERS／通報系統、SOP、CQI）
- 獨立分工與雙重檢查（independent double check）
選項分析
- 選項A 建置醫藥疏失電腦通報系統
• 事件通報系統(MERS)讓組織蒐集、分析錯誤案例，落實快速回應與制度改善，被視為最基礎的風險管理措施之一 (ncbi.nlm.nih.gov)。 - 選項B 醫囑輸入電子化
• Computerized Provider Order Entry(CPOE)可消除手寫／口述醫囑造成的誤植、影印錯誤，並整合臨床決策支援(CDSS)，顯著降低醫囑階段錯誤率 (ncbi.nlm.nih.gov)。 - 選項C 調劑作
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