111年:藥學四(第2次)
有關預防藥師調劑疏失，下列敘述何者最適當？
A疑義處方討論會議，主要是檢討醫師處方行為，對降低藥師調劑疏失沒有幫助
B獎勵調劑疏失通報，並將調劑疏失列為年度考評指標，是預防藥師調劑疏失唯一的方法
C改善調劑處所空調、照明設備，且管控人員進出，可降低藥師調劑疏失
D藥師持續教育訓練，是藥師自己的責任，也是法規要求，但無助於降低藥師調劑疏失
詳細解析
本題觀念：
本題聚焦於「人因工程與系統性安全防護」在藥師調劑流程中的應用。包括物理環境設計（照明、動線、噪音與中斷管控）、流程與溝通機制（疑義處方討論、錯誤通報系統）、教育訓練與技術輔助，共同建構多層次防護以預防調劑疏失。
選項分析
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選項A
認為疑義處方討論會議僅檢討醫師處方，對藥師調劑疏失無幫助。實際上，當處方不完整、字跡不清或用法不明時，藥師透過既定流程與醫師（或醫事人員）確認，可有效降低因誤解處方內容而產生的錯誤，屬於防錯環節之一 (nccmerp.org)。 -
選項B
強調獎勵錯誤通報並納入考評是唯一預防方法。系統性文獻回顧指出，多種策略（如條碼掃描、技術人員協助驗證、自動化儲藥設備、環境設計等）均可大幅降低調劑錯誤率，並非僅靠通報與考評即可全面防護 (onlinelibrary.wiley.com)。 -
選項C
提出改善空調、照明，以及管控人員動線以降低中斷與分心。實證研究
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