110年:藥學五(第2次)
承上題【68歲女性，有高血壓、糖尿病與第五期慢性腎病，長期服用下列藥品(amlodipine 5 mg QD, captopril 25 mg QD, furosemide 40 mg QD, metformin 500 mg QD)。其血鉀 6.0 mEq/L （檢體無溶血），無臨床症狀，心電圖正常。其高血鉀可能與下列何者有關？】，病人空腹血糖值 205 mg/dL ， HbA1C 8.8%，其降血糖藥應如何調整？
A停用 metformin，密切監測血糖
B停用 metformin，改為 linagliptin 5 mg QD
C續用 metformin，加上 insulin glargine SC QD
D續用 metformin，加上 linagliptin 5 mg QD
詳細解析
本題觀念：
探討第五期慢性腎病（eGFR <15 mL/min/1.73 m²）患者藥物選擇與調整：
- RAAS 抑制劑（ACE inhibitors）因抑制 Ang II 生成，進而降低 aldosterone 分泌，造成腎臟鉀排泄減少，易導致高血鉀；此風險在腎功能不全或合併糖尿病時更高 (ahajournals.org)。
- Metformin 在 eGFR <30 mL/min/1.73 m² 時需停用，以降低乳酸性酸中毒風險；DPP-4 inhibitors 中僅 linagliptin 主要經膽腸循環排除，不需依腎功能調整劑量，適合嚴重腎病患者 (aafp.org)。
選項分析
- 選項A 停用 metformin，密切監測血糖
理由：正確認知 metformin 在 eGFR <30 mL/min/1.73 m² 時需停用 ([aafp.org](https://www.aafp.org/pubs
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