一位心衰竭病患，因呼吸喘兩天送急診治療，其血液氣體分析結果如下： pH 7.23、PCO2 68 mmHg、PO2 85mmHg、HCO3- 35.6 mmol/L ，其酸鹼障礙判讀最可能為何？
詳細解析
本題觀念：
本題在考察動脈血液氣體檢查（ABG）的酸鹼平衡分析，重點在於辨識主要的酸鹼障礙類型（呼吸性或代謝性）及其補償情形。根據 pH、PaCO₂ 與 HCO₃⁻ 的變化，可判斷是呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒、呼吸性鹼中毒或代謝性鹼中毒，並進一步依補償程度區分急性或慢性呼吸性酸中毒/鹼中毒。 (ncbi.nlm.nih.gov)
選項分析
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選項A 急性呼吸性鹼中毒
急性呼吸性鹼中毒會出現 pH >7.45、PaCO₂ 降低 (<35 mmHg)、HCO₃⁻ 有輕度下降 (~2 mmol/L/10 mmHg pCO₂ 下降)。本例 pH 7.23、PaCO₂ 68 mmHg 與此型不符，排除。 -
選項B 慢性代謝性鹼中毒
代謝性鹼中毒特徵為 pH >7.45、HCO₃⁻ 顯著升高 (>26 mmol/L)，PaCO₂ 可因呼吸性補償而輕度上升。本例 pH 明顯偏酸，且 PaCO₂ 明顯升高主導酸中毒，非此選項。 -
選項C 呼吸性酸中毒
呼吸性酸中毒表現為 pH <7.35、PaCO₂ >45 mmHg，同時 HCO₃⁻ 可隨時間由細胞緩衝及腎臟補償而升高。本例 pH 7.23、PaCO₂ 68 mmHg、HCO₃⁻ 35.6 mmol/L，完全符合呼吸性酸中毒且有補償現象。 -
選項D 代謝性酸中毒
代謝性酸中毒會有 pH <7.35、HCO₃⁻ <22 mmol/L，且 PaCO₂ 會因呼吸性補償而下降。本例 HCO₃⁻ 明顯高於正常且 PaCO₂ 升高，與此不符。
答案解析
本案 pH 7.23（酸中毒範圍）、PaCO₂ 68 mmHg（顯著高於正常 40 mmHg）提示呼吸性酸中毒。HCO₃⁻ 35.6 mmol/L 顯示腎臟已進行慢性補償：根據慢性呼吸性酸中毒，HCO₃⁻ 會以約 4 mmol/L 增加／10 mmHg PaCO₂ 上升計算，ΔPaCO₂ = 68–40 = 28 mmHg，預期 ΔHCO₃⁻ ≈ (28/10)×4 ≈11.2 mmol/L，加上基線 24 mmol/L ≈35.2 mmol/L，接近實測值 35.6 mmol/L，說明補償完整且無其他混合障礙。故屬慢性呼吸性酸中毒，選項 C。 (ncbi.nlm.nih.gov)
核心知識點
- ABG 解讀流程：先判定 pH 顯示酸中毒或鹼中毒，再判定主因是 PaCO₂（呼吸性）或 HCO₃⁻（代謝性）。
- 呼吸性酸中毒／鹼中毒補償規則（“1–2–3–4–5 規則”）：
- 急性 RAc：PaCO₂ 每增 10 mmHg，HCO₃⁻ 增約 1 mmol/L
- 慢性 RAc：PaCO₂ 每增 10 mmHg，HCO₃⁻ 增約 4 mmol/L
- 急性 RAl：PaCO₂ 每降 10 mmHg，HCO₃⁻ 降約 2 mmol/L
- 慢性 RAl：PaCO₂ 每降 10 mmHg，HCO₃⁻ 降約 5 mmol/L (traumaicu.org)
- 混合酸鹼障礙鑑別：若補償超出預期或不足，須考慮合併代謝性或呼吸性第二病變。
- 臨床實例：慢性肺部或神經肌肉疾病導致持續高 CO₂，可見慢性呼吸性酸中毒。
臨床重要性
慢性呼吸性酸中毒常見於慢性阻塞性肺病（COPD）、胸廓畸形或神經肌肉病變患者，長期 PaCO₂ 上升、腎臟代償增高 HCO₃⁻，pH 在近中性範圍。急性加重時若 PaCO₂ 急速升高，則 pH 顯著下降，需要及時改善換氣。