李女士 64歲，因夜間睡眠時胸痛發作入院治療，運動心電圖檢查正常，卻又於夜間睡眠時復發一次。此時應安排何種檢查以鑑別診斷?

本題觀念

休息或夜間反覆胸痛之鑑別診斷與適當的心臟檢查選擇，尤其是利用 24 小時動態心電圖（Holter）捕捉間歇性心肌缺血或心律失常的臨床應用。

臨床情境解析

1. 病人於夜間／睡眠時出現胸痛，提示「休息時缺血」的型態，常見於
   • 血管痙攣型心絞痛 (Prinzmetal angina)
   • 間歇性無症狀或沉默性缺血
   • 偶發心律失常伴心肌供氧不足
2. 日間運動心電圖正常 → 表示活動誘發之固定狹窄可能性低，但無法排除「非運動時」的短暫 ST 變化或痙攣。

各選項解析

A. 胸部 X 光
- 主要評估心臟大小、肺鬱血、胸腔病變，對短暫缺血/痙攣無診斷價值。故不適合。
B. 24 小時心電圖監測（正確）
- 可連續記錄整日心電訊息，專門偵測「間歇性且短暫」的 ST 下降、ST 上升或心律失常。
- 對夜間冠狀動脈痙攣引起的瞬間 ST 段上升特別有用，可直接顯示發作時的電位變化。
- 檢查過程無運動需求，符合夜間發作之特性。
C. 運動核醫心肌灌流掃描
- 仍屬「運動或藥物負荷」檢查，著重活動誘發缺血定位；對純休息期痙攣型缺血敏感度較低。
D. 心臟超音波

...（解析預覽）...