病人於1PM術後返回病房,專科護理師依指示開立Primperan 10mg/2mL IV push stat,預防術後腸胃不適。5PM專科護理師瀏覽病歷,發現護理師尚未依醫囑完成該藥物注射。依護理倫理規範,專科護理師下列做法何者最適當?

本題觀念：

本題聚焦於護理人員對「給藥過程中疏失（含未給予藥物）」之倫理責任與病人安全異常事件通報義務。專科護理師發現給藥疏漏時，須兼顧即時糾正與向機構通報，以維護病人安全並落實護理專業問責。

選項分析

• 選項A 提醒護理師立即給藥
  儘管能糾正疏失，但僅止於督促執行，未兼具「異常事件通報」之責。根據病人安全通報制度，潛在或實際藥物事件都需通報，不可僅口頭促請執行才符規範(ksph.kcg.gov.tw)。
• 選項B 將藥物自醫囑中刪除
  未經授權擅自刪除醫囑，違反醫療分工及患者用藥權益，屬違法且嚴重不當行為。
• 選項C 告知護理師其疏失，並主動通報給藥異常事件
  完整包含「即時指出錯誤並督促給藥」與「填報異常事件通報」雙重義務。符合護理倫理之「安全、誠信、問責」及衛福部推動之病人安全通報制度要求(ksph.kcg.gov.tw)。
• 選項D 修改藥物開立時間，請護理師立即完成給藥
  擅自竄改醫囑時間，屬偽造病歷與紀錄，違反法律與職業倫理，亦可能掩蓋真實事件。

答案解析

專科護理師發現第一次既定「stat」（立即）給藥未執行，屬「潛在性藥物不良事件（potential ADE）」，依衛福部病人安全通報辦法及院內異常事件通報作業，應主動填報並追蹤改善。同時，須與執行護理師溝通，確保命令迅速執行（三查七對）。選項C結合錯誤回報與通報流程，最符合法令及護理倫理。

核心知識點

• Adverse Drug Event（ADE）與 Potential ADE 定義及範疇：用藥過程中給錯或未給導致／可能導致傷害皆屬異常事件，需通報追蹤(ksph.kcg.gov.tw)。
• 三查七對原則：核對病人、藥品、劑量、時間、途徑、藥物名稱、效期、遮光、給藥後評估，確保給藥安全。
• 病人安全通報制度：衛福部推動院內通報「藥物事件」佔最高比率，涵蓋給錯藥、未給藥等均需通報，建立學習機制降低再發率(cna.com.tw)。
• 護理倫理原則：安全（beneficence）、不傷害（non-maleficence）、問責（accountability）、誠信（veracity）、尊重（respect for persons）。

臨床重要性

建立「不懲罰」的通報文化，有助提升整體醫療品質及病人信任；重視所有層面之用藥異常，能降低錯誤發生、落實安全護理。