60歲男性到院前心臟停止(OHCA),心電圖有看到波形,但脈搏摸不到,重點式心臟超音波發現病人右心室明顯擴大,下列何者為最可能的診斷?

本題觀念：

本題探討無脈電氣（pulseless electrical activity, PEA）心跳停止時，利用重點式心臟超音波（point-of-care ultrasound, POCUS）鑑別「T’s」中可逆病因，特別是右心室（RV）擴大提示急性肺栓塞所致的急性肺心症（acute cor pulmonale）。PEA常見可逆因素可用「Hs and Ts」分類，超音波能快速辨識張力性氣胸、心包膜填塞、肺栓塞等病因，並輔助立即處置的決策。(radiologykey.com)

選項分析

• 選項A 心包膜填塞（cardiac tamponade）
  心包膜填塞超音波表現為心包間隙積液、右心房或右心室舒張期塌陷、IVC擴大且呼吸變異減少，但心室壁不會出現急性擴大至壓迫左室的現象；本題為RV明顯擴大，與 tamponade 的 chamber collapse 影像相反。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

• 選項B 張力性氣胸（tension pneumothorax）
  張力性氣胸時，POCUS 於心臟區域可見腔室變小且 hyperdynamic，肺部超音波可見無肺滑動（absent lung sliding）、不見 B-lines，甚至可偵測 lung point；但不會造成 RV 擴大。(longdom.org)

• 選項C 主動脈剝離（aortic dissection）
  主動脈剝離超音波常現「intimal flap」於升主動脈內，伴隨主動脈根部或升主動脈擴大，偶有輕度心包積液；但不會造成典型的 RV 急性擴大與 D-shaped LV。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

• 選項D 肺動脈栓塞（pulmonary embolism）
  大量肺栓塞可引起急性肺心症，POCUS 特徵為 RV 基底徑 > 4 公分、RV/LV 比值 > 0.6、IVS 展現「D-shaped」變形、IVC 擴大且無明顯呼吸變異，偶見浮動血栓或 McConnell’s sign（RV 游離壁中段akinesis、apex保存）；與本題 RV 顯著擴大吻合。(jintensivecare.biomedcentral.com)

答案解析

本題病患為院前心跳停止、PEA 型態，POCUS 發現右心室明顯擴大，最符合「T」類可逆原因——大量肺動脈栓塞所致的急性肺心症（acute cor pulmonale）。超音波可以快速鑑別各種 PEA 可逆因素，RV 急性擴大是肺栓塞最具特異性的指標，並非心包膜填塞或張力性氣胸等其他情境所見，故正確答案為 D。臨床上，及早辨識並立刻啟動肺栓塞導向治療（如 thrombolysis）可增進存活率。

核心知識點

• PEA 的可逆病因分類：五 H（Hypovolemia、Hypoxia、H+ ion、Hypo/Hyperkalemia、Hypothermia）與五 T（Tension pneumothorax、Tamponade、Toxins、Thrombosis–PE、Thrombosis–MI）。
• POCUS 在心跳停止（尤其 PEA）之鑑別用途：
  • 張力性氣胸：缺肺滑動、腔室小 hyperdynamic。
  • 心包膜填塞：心包積液、RA/RV 舒張期塌陷、IVC 擴大無變異。
  • 大量 PE：RV 擴大、D-shaped LV、McConnell’s sign、IVC 擴大。
• McConnell’s sign：RV 游離壁中段運動受限但心尖運動正常，特異但敏感度中等。
• RV/LV 比值與 RV 基底徑超過診斷阈值、IVC 呼吸變化減少，為肺栓塞時高度提示影像。
• 臨床決策：PEA + RV 擴大 → 懷疑大量肺栓塞 → 早期給予溶栓或考慮經導管介入／外科取栓。

臨床重要性

POCUS 在緊急情境中可顯著縮短診斷時間，對 PEA 心跳停止患者進行快速心臟與胸部超音波掃描，及時辨識可逆病因並快速施行導向性處置，可提高存活率。醫師需熟練 Hs and Ts 的超音波表徵，以便在 CPR 間歇中完成快速確認與治療決策。