65歲男性在接受冠狀動脈繞道手術後轉入加護病房,術後意識恢復清醒。但於術後第3天,病人不知自己身在何處,答非所問,激動異常,下列何者最不可能?

本題觀念：

術後第三天在加護病房出現突發性的定向障礙、注意力不集中、答非所問及極度激動，符合Delirium（譫妄）的典型表現。Delirium在ICU環境中常見，也稱為ICU syndrome或ICU psychosis，屬於急性、可逆的腦功能障礙；相對地，Vascular dementia（血管性失智）為慢性、進行性認知功能退化，不符合此急性時程。

選項分析

• 選項A 譫妄（Delirium）

  • 特徵：急性起病（hours–days），意識及注意力障礙，思維混亂，常伴自發性波動。
  • ICU中盛行率高達50–75%，尤其是術後或機械通氣病人裡 Hyperactive、Hypoactive、Mixed 三型皆見見 (ncbi.nlm.nih.gov)；CABG術後Delirium盛行率約28–60% (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。
  • 與病人術後情況吻合，為最可能診斷。

• 選項B 加護病房症候群（ICU syndrome）

  • 即ICU psychosis的汎稱，實質即Delirium，並無獨立於Delirium之外的診斷，主要由有機性病因所致 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。
  • 同樣符合本案例之急性混亂、激動病徵。

• 選項C 血管性失智症（Vascular dementia）

  • 血管性失智多見於中風後3個月內（post‐stroke dementia）或多發微梗栓之慢性過程，呈步進式或穩定進行性惡化，病程以月、年計，而非數小時至數天內突發 (ncbi.nlm.nih.gov)。
  • 若以血管性失智解釋此急性、波動性的譫妄表現，時間及進程不符，最不可能。

• 選項D 電解質失衡（Electrolyte imbalance）

  • 鈉、鈣、鎂等電解質異常可導致急性意識改變、譫妄症狀，常見混亂、注意力不集中、躁動，乃Delirium之可逆誘因之一 (atrainceu.com)。
  • 術後病人常因脫水、利尿劑、輸血後稀釋等發生，屬輕度至中度易逆因素。

答案解析

術後加護病房第三天突發意識及認知障礙，符合Delirium（譫妄）或ICU syndrome的定義：急性起病、波動性，伴有注意力及定向障礙，可呈現極度激動(ncbi.nlm.nih.gov)。Electrolyte imbalance雖為可能誘因，但亦屬急性可逆因素，尚屬可能診斷；Vascular dementia為慢性、步進式記憶及認知衰退，病程以月年計，與本例突發性、波動性病程不符，故選C最不可能。

核心知識點

• Delirium（譫妄）

  • DSM‐5核心診斷要件：急性起病或病程波動、注意力受損、認知障礙（定向、記憶、語言、感知）(ncbi.nlm.nih.gov)。
  • CAM‐ICU四項評估：(1)急性/波動性變化 (2)注意力不集中 (3)思維混亂 (4)意識水準改變；需具備1+2及(3或4) (bmcpsychiatry.biomedcentral.com)。

• ICU delirium/ICU syndrome

  • 同義詞：ICU psychosis、acute brain failure，三型：hyperactive、hypoactive、mixed (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。
  • 相關因素：重症度、機械通氣、鎮靜劑使用、失眠、感官剝奪。

• Vascular dementia（血管性失智）

  • 發生機制：多發性腦梗栓、微血管病變、腦出血後認知障礙；病程步進式或顯著突變後長期固定缺損 (neupsykey.com)。
  • 與Delirium鑑別：Delirium為hours–days，Vascular dementia為months–years。

• Electrolyte imbalance

  • 常見於Na、Ca、Mg異常；可誘發Delirium表現之急性混亂、幻覺、定向障礙 (atrainceu.com)。
  • 檢測：電解質血中濃度，矯正速度須謹慎以免腦水腫或橋腦病變。

臨床重要性

在重症及術後患者中，急性譫妄不僅影響短期預後（延長通氣時間、住院天數），更增加長期認知及功能衰退風險，需及早識別並移除誘發因子（例如電解質異常、藥物不良作用、疼痛及環境因素），同時以非藥物及藥物療法並行，降低發生率並改善預後。