一位72歲男性因嚴重感染合併意識改變至加護病房治療,平均動脈壓52mmHg,依體重 給予生理食鹽水輸注30mL/kg後仍呈現低血壓。此時最適合的第一線升壓劑為何?

本題觀念：

敗血性休克（septic shock）在充分輸液後仍低血壓，需立即給予 vasoactive agents 以維持平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg。國際與台灣現行指引均將 norepinephrine 列為成人敗血性休克的第一線升壓劑，因其 α1 受體作用強，可提升血管阻力且 β1 活性較低，降低心律不整風險並保留部分心輸出。

選項分析

• 選項 A epinephrine
  兼具 α1、β1、β2 作用，易引起心搏過速、乳酸上升。指引建議在 norepinephrine＋vasopressin 仍無法達標時才考慮加入；或在 norepinephrine 不可得時作替代。非第一線。

• 選項 B dopamine
  劑量依序活化 dopaminergic、β1、α1 受體，高劑量才有升壓效應，但心律不整、免疫抑制及內分泌作用風險較高。多項研究顯示死亡率及心律不整事件高於 norepinephrine，故不再建議。

• 選項 C norepinephrine
  主要 α1 收縮血管，輕度 β1 促心收縮，可有效提高 MAP 且副作用相對低，為成人敗血性休克首選 vasoactive agent。

• 選項 D vasopressin
  透過 V1 受體收縮血管且對肺循環影響小，常於 norepinephrine 劑量 0.25–0.5 µg/kg/min 時加入以減少 norepinephrine 劑量或改善腎灌流，但定位為第二線或輔助使用。

答案解析

患者經 30 mL/kg 正常生理食鹽水後仍 MAP 52 mmHg，符合敗血性休克升壓劑啟動時機。根據 2021 Surviving Sepsis Campaign 及台灣急診醫學會建議，成人敗血性休克第一線 vasopressor 為 norepinephrine；可先以 0.05–0.1 µg/kg/min 持續輸注並依 MAP 調整。若單用 norepinephrine 無法達標，再考慮加 vasopressin 或 epinephrine。故最適合的第一線升壓劑為 norepinephrine，選項 C。

核心知識點

1. 敗血性休克治療流程：
   a. 30 mL/kg 平衡或生理鹽水快速輸液
   b. 目標 MAP ≥ 65 mmHg
   c. 第一線 vasoactive agent：norepinephrine
   d. 第二線／併用：vasopressin（固定劑量 0.03 U/min）或 epinephrine
2. norepinephrine 藥理：強 α1、弱 β1；可增加 SVR、適度增強心縮力，較少致心律不整。
3. dopamine 不再建議：高心律不整風險與死亡率。
4. epinephrine 副作用：心搏過速、乳酸生成；用於 refractoriness 或 norepinephrine 缺乏。
5. vasopressin：V1 作用，改善水分反應性，常用於 norepinephrine 劑量上升時減少 catecholamine 需求。

臨床重要性

迅速使用正確第一線升壓劑能有效降低休克時間與多重器官損傷，提高存活率；應熟悉各升壓劑機轉、副作用與合併策略，以在臨床實務中即時調整治療。