病人每週一、三、五定期接受血液透析,於週一清晨發現全身無力、無法下床合併呼吸喘 的現象,在急診心電圖呈現junctional bradycardia,下列何者為最可能的原因?

本題觀念：

此題探討末期腎臟病（ESRD）接受週一、三、五血液透析的病人，於長間隔透析後出現嚴重電解質失衡，特別是高血鉀（hyperkalemia）對心臟傳導系統的影響。重點在於長週末間隔（Friday→Monday）造成鉀離子累積，導致典型的心電圖改變，包括junctional bradycardia。

選項分析

• 選項A 高血鈣（Hypercalcemia）
  ECG 主要表現為 QT 縮短、ST 段縮短、有時可見 Osborn 波（J 波），在極高鈣濃度下可能出現心室顫動或心搏停止，或嚴重時完全性心臟傳導阻滯；不過 junctional bradycardia 並非典型早期表現，且 ESRD 病人高血鈣較常見慢性骨轉移或副甲狀腺相關病因，臨床不太符合週一急性發作情況 (litfl.com)。

• 選項B 高血鎂（Hypermagnesemia）
  ECG 可見 PR、QRS 延長，tall T waves 與 hyperkalemia 相似，嚴重時會出現 sinus bradycardia 或 AV block（甚至完全性），但此症需極高鎂濃度（>5 mmol/L），且 ESRD 透析病人透析時鎂也可被去除，通常不會在透析後短時間達嚴重高鎂導致 junctional rhythm；此外臨床主訴以低反射、呼吸抑制較多，與本題以心電圖 bradycardia 為主不相符 (ncbi.nlm.nih.gov)。

• 選項C 高血磷（Hyperphosphatemia）
  主要造成織維鈣化與第二性甲狀旁腺功能亢進，並不直接引起心臟傳導異常或 bradycardia，心電圖變化不明顯，本題可排除。

• 選項D 高血鉀（Hyperkalemia）
  ESRD 病人每週三次透析，週末三天長間隔（Friday→Monday）最易累積鉀離子，Predialysis serum K 於週一清晨可達高峰。高血鉀 ECG 變化進展：peaked T waves → P 波平坦/消失、PR 延長 → QRS 延長 → fascicular/IVC blocks → junctional escape rhythm 與 bradycardia，甚至 asystole；junctional bradycardia 即因 SA node 抑制加 AV junctional escape 而出現 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

答案解析

本題正確答案為選項D 高血鉀。因患者固定週一、三、五血液透析，週末三天未透析期間血鉀持續累積，週一清晨透析前最容易見到嚴重 hyperkalemia。Hyperkalemia 可壓抑 SA node 活動、延長傳導時間，進而出現 junctional bradycardia，並伴有全身無力、呼吸喘等症狀。臨床首要處置為立即給予 calcium gluconate 穩定心肌細胞膜、迅速降低血鉀（胰島素＋葡萄糖、鈉碳酸氫鹽、β2-agonist）並盡速啟動血液透析。

核心知識點

• ESRD 末期腎臟病患者因腎功能喪失，需規律血液透析維持電解質平衡
• 長間隔透析（3 日）後血鉀易累積，週一透析前高血鉀風險最高 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
• Hyperkalemia ECG 變化：
  1. 初期 peaked T 波、QT 縮短
  2. 中期 P 波平坦/消失、PR 延長、QRS 微寬
  3. 後期 QRS 顯著寬化、sinus arrest、junctional/ventricular escape rhythm、bradycardia
  4. 最終可進展為 sine wave → 心搏停止 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
• Hypermagnesemia ECG 變化：PR/QRS 延長、sinus bradycardia、AV block（需極高濃度） (ncbi.nlm.nih.gov)
• 臨床急救：calcium 推注→membrane stabilization；insulin＋glucose、sodium bicarbonate、β2 agonist → shift K+ into cells；最後以急診血液透析排除鉀

臨床重要性

認識長間隔透析後高血鉀風險，有助早期監測 ECG 變化並迅速介入。hyperkalemia 引發的 bradyarrhythmia 對常規 atropine、pacing 反應差，必須以鉀離子治療為優先，否則易致心搏停止。