第二型糖尿病及第三期慢性腎衰竭病人,近半年有活動性喘且常感疲憊,胸部X光呈現 心胸比>0.5,心臟超音波顯示左心室射出分率37%,下列何者為最適合的藥物?

本題觀念：

本題核心在於第二型糖尿病合併第三期慢性腎臟病（eGFR約30–59 mL/min/1.73 m²）及心衰竭（左心室射出分率<40%），選用何種降血糖藥物能兼顧心血管及腎臟保護，同時不會惡化心衰竭。

選項分析

• 選項A：Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors
  DPP-4抑制劑對心衰竭影響中性或略有不利跡象。SAVOR-TIMI 53試驗中，使用saxagliptin的患者住院HF風險增加21%（相對風險1.215；95% CI 1.028–1.437）(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)；整體RCT與觀察性研究顯示心衰住院風險相較於安慰劑或其他降血糖劑RR 1.16（95% CI 1.01–1.33）(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。並無明確減少HF或慢性腎病進展的附加益處，非最佳首選。

• 選項B：Thiazolidinediones
  TZD類（pioglitazone、rosiglitazone等）可引起劑量相關的體液滯留、血管內容積增加，容易誘發或惡化心衰竭，因而對NYHA III/IV心衰竭患者禁用，對有LV dysfunction的病人亦需極度謹慎，建議避免使用(mayoclinicproceedings.org)。

• 選項C：Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors
  SGLT2抑制劑在T2DM合併CKD（eGFR≥20 mL/min/1.73 m²）以及心衰竭患者中，臨床試驗與指南均示明顯腎與心保護效益。CREDENCE、DAPA-CKD、EMPA-REG OUTCOME等試驗證實可減少腎病進展與HF住院率達30–40%(diabetesjournals.org)；2022 AHA/ACC/HFSA指南將SGLT2i列為HFrEF一級推薦藥物，可降低HF住院及心血管死亡（COR 1A）(acc.org)。

• 選項D：α-Glucosidase inhibitors
  抑制餐後血糖上升，有輕微HbA1c下降效果，但CVOT顯示對主要心血管事件無顯著影響，亦無資料支持心衰或CKD保護(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)；不適合作為此類病人之首選。

答案解析

此患者除血糖控制外，需同時改善腎功能預後及心衰竭症狀，並減少心衰住院與死亡風險。SGLT2抑制劑在多項大型RCT（EMPA-REG、CANVAS、DECLARE、CREDENCE、DAPA-CKD）中展現一致性的心衰減少與腎衰緩解效果，也是ADA/KDIGO最新推薦於eGFR ≥20 mL/min/1.73 m²即可使用，且心衰患者無需考慮糖尿病狀態即可獲益。相較之下，其他三項藥物類別或無此附加效益，或有心衰惡化風險。因此選擇SGLT2抑制劑最為適合。

核心知識點

• 疾病分期與指標
  • CKD Stage 3：eGFR 30–59 mL/min/1.73 m²；SGLT2i可在eGFR ≥20起始使用​ (guidelinecentral.com)
  • HFrEF定義：LVEF <40%，NYHA II–IV需GDMT

• SGLT2抑制劑機轉與臨床證據
  • 減少腎小球高壓、促進鈉回吸收調節，延緩CKD進展
  • EMPA-REG: HF住院RR↓35%​ (diabetesjournals.org)
  • CREDENCE: HF住院RR↓39%​ (diabetesjournals.org)
  • DAPA-HF/EMPEROR: HFrEF患者無論糖尿病或否均獲益（Class 1A）​ (acc.org)

• TZD相關風險
  • 液體滯留、血管內容量擴增，惡化心衰或誘發HF (CI於NYHA III/IV)​ (mayoclinicproceedings.org)

• DPP-4抑制劑安全性
  • 部分藥物（saxagliptin、alogliptin）與HF住院風險增高相關需警戒​ (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

• 其他類別
  • α-Glucosidase inhibitors：CV風險中性，HF及腎保護效益不足

臨床重要性

SGLT2抑制劑自2015 EMPA-REG OUTCOME起，在心血管及腎臟領域掀起治療革新，成為T2DM合併CKD與心衰患者的基石藥物，對改善患者長期預後具決定性作用。臨床上應早期導入，以達到最佳cardiorenal保護效果。