第三期慢性腎臟病病人,因罹患轉移性大腸癌,近期抱怨右側腰部持續性鈍痛。雖每4小時 服用 acetaminophen 500mg,但疼痛指數仍為6分(滿分10分表示最痛)。根據WHO三階 止痛藥物開立原則,下列何者是最適當的藥物處置?

本題觀念：

WHO三階止痛藥物階梯（Analgesic Ladder）按疼痛輕、中、重度分別採用非鴉片類、弱鴉片類及強鴉片類藥物，並配合輔助性用藥；同時，慢性腎臟病（CKD）患者用藥須考量腎臟清除功能，避免NSAIDs及易產生活性代謝物蓄積的鴉片類。

選項分析

• 選項A 「增加 acetaminophen劑量至每日上限」
  • 患者目前已以500 mg每4小時給藥，日總劑量達3 g，接近一般建議上限（4 g/d），CKD患者更建議限縮至≤3 g/d，以減少肝腎毒性及累積性風險(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。
  • 此舉屬於WHO第1階升階內的最大化，屬於「劑量增量」但仍屬單一階層策略，無法突破acetaminophen的止痛天花板效應（ceiling effect）(ncbi.nlm.nih.gov)。

• 選項B 「改用口服 celecoxib」
  • Celecoxib為COX-2選擇性NSAID，對腎動脈舒張素有抑制，可能導致GFR進一步下降及水腫、血壓升高等副作用，不宜長期用於CKD患者(ajkd.org)。
  • WHO第1階雖包含NSAIDs，但CKD階段3以上應儘量避用此類藥物。

• 選項C 「加上口服 tramadol」
  • WHO第2階中度疼痛指標（痛量4–6分）建議於非鴉片類外再加弱鴉片類（如tramadol、codeine）(ncbi.nlm.nih.gov)。
  • Tramadol在eGFR 30–59 mL/min（CKD 3）尚可使用，僅需調整劑量或延長給藥間隔，且其代謝物蓄積風險較morphine為低(ajkd.org)。

• 選項D 「改用靜脈輸注 morphine」
  • Morphine屬WHO第3階強鴉片類，適用於嚴重疼痛（7–10分）或前序策略失效後，且在CKD患者易產生活性代謝物蓄積，引發呼吸抑制及鎮靜等嚴重副作用，不宜作為中度疼痛的一線升階選擇(ajkd.org)。

答案解析

病人主訴疼痛指數6分屬中度癌痛，已使用Step 1 acetaminophen且達近最大安全劑量，應依WHO三階階梯原則升至第2階，於非鴉片類之餘加用弱鴉片類。Tramadol為中度疼痛常見之Step 2選項，且在CKD 3患者調整劑量後可安全使用；NSAIDs於CKD應避免，strong opioid（morphine）則為第3階，應於Step 2失效再用。

核心知識點

• WHO三階止痛階梯：
  1. 非鴉片類（acetaminophen、NSAIDs）
  2. 弱鴉片類（tramadol、codeine）+可合併非鴉片類
  3. 強鴉片類（morphine、fentanyl、hydromorphone等）+可合併非鴉片類
• CKD用藥原則：
  • 避用或限用NSAIDs（急性及慢性腎毒性）(ajkd.org)
  • Acetaminophen為首選非鴉片類，可達3 g/d（CKD）或4 g/d（無CKD）(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
  • Tramadol可於CKD 3經劑量/間隔調整後使用；avoid於CKD 4–5
  • Morphine及其活性代謝物易蓄積，CKD宜選擇methadone、fentanyl或hydromorphone
• 癌痛管理：依疼痛程度定期給藥並備有「救援劑量」；中度疼痛首選Step 2，若無效再往Step 3。

臨床重要性

依WHO階梯升階可達到最佳鎮痛且降低藥物毒性，尤其CKD患者更須審慎選擇NSAIDs與Opioid種類與劑量，確保腎功能安全與疼痛控制平衡。