病人因車禍造成雙下肢大面積壓輾傷,血壓為80/40mmHg,需進行氣管插管及全身麻醉誘導手術。有關鎮靜及肌肉鬆弛劑的選擇,下列何者最適合?

本題觀念：

本題探討創傷性休克病人進行快速序列插管（rapid sequence intubation, RSI）時，選擇何種誘導劑與肌肉鬆弛劑最能兼顧血流動力學穩定與避免相關併發症。重點在於：

1. 在血壓嚴重偏低（80/40 mmHg）的休克或失血性休克狀態下，誘導劑對血壓的影響
2. 大面積壓輾傷（crush injury）合併肢體肌肉解毒性後可能的高血鉀（hyperkalemia）風險
3. 快速序列插管時常用的去極化型（succinylcholine）與非去極化型（rocuronium）肌鬆藥物特性及其禁忌

選項分析

• 選項A：etomidate + rocuronium

  1. Etomidate：超短效、非巴比妥酸類靜脈麻醉劑，對血壓與心輸出量影響極小，適合休克或失血性病人做RSI時使用 (ncbi.nlm.nih.gov)。
  2. Rocuronium：非去極化肌肉鬆弛劑，快速劑量（≥1 mg/kg）可在60–90秒內達到插管所需的鬆弛效果，無誘發高血鉀問題的風險，為succinylcholine的首選替代 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。
  3. 組合符合休克病人RSI之血流動力學穩定與避免高鉀血症的原則。

• 選項B：ketamine + succinylcholine

  1. Ketamine：具有促交感神經作用，可短暫提升心率與血壓，但在嚴重失血或分泌性休克（catecholamine-depleted）病人中，這一作用可能不足或消失，加上可能會引發心律不整或增加顱內壓，並非最佳首選 (onlinelibrary.wiley.com)。
  2. Succinylcholine：大面積肌肉壓輾傷後24–72小時開始，肌細胞上調乙醯膽鹼受體，注射succinylcholine會導致鉀離子大量外流，引發致命性心律不整，臨床上建議在此時避免使用 (ncbi.nlm.nih.gov)。

• 選項C：midazolam + succinylcholine

  1. Midazolam：劑量需要較大時有明顯負性心臟作用（血壓下降、心輸出量減少），不適合血壓極低病人 (ncbi.nlm.nih.gov)。
  2. Succinylcholine：同上，高血鉀風險。

• 選項D：propofol + rocuronium

  1. Propofol：常用靜脈麻醉誘導劑，但具有顯著的血壓下降作用，尤其是對於體液不足或休克患者，容易造成血流動力學崩潰，不推薦用於此情境 (jptcp.com)。
  2. Rocuronium：雖適當但無法彌補propofol的血壓抑制問題。

答案解析

休克創傷患者進行RSI時，誘導劑首重血流動力學穩定，etomidate對心血管的影響最小；肌鬆劑則要避免造成高血鉀併發症，在大面積壓輾傷24–72小時後succinylcholine會因肌肉去極化導致鉀外流而有致命風險，故首選非去極化型之rocuronium。選項A同時兼顧誘導劑與肌鬆劑的安全性與效果，最適合本題臨床情境。

核心知識點

• Etomidate：超短效非巴比妥酸類靜脈麻醉，誘導時對血壓、心輸出量影響少，適合休克、失血性、顱內壓增高病人 (ncbi.nlm.nih.gov)。
• Ketamine：促交感神經，常被視為血流動力學穩定劑，但在交感神經耗竭或嚴重休克時效用降低。
• Propofol：強力血管擴張與負性心臟作用，不適用於血壓不穩或休克病人。
• Succinylcholine：去極化肌肉鬆弛劑，快速起效但對壓輾傷、燒燙傷、脊髓損傷後24–72小時後或慢性高鉀患者易誘發急性高鉀血症而禁用 (ncbi.nlm.nih.gov)。
• Rocuronium：非去極化肌鬆劑，1–1.2 mg/kg可達60–90秒快速起效，可用於succinylcholine禁忌時的RSI (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。
• Crush injury併發機轉：肌細胞破壞後鉀釋放、肌紅蛋白血症、酸血症等，需嚴密監控並避免誘發高鉀的藥物。

臨床重要性

正確選擇誘導與鬆弛藥物，可在創傷休克病人插管期間，維持血流動力學穩定並降低致命性高鉀血症風險，對搶救成敗及預後影響甚鉅。