114年:專師外科

影響左側大腸癌與右側大腸癌的預後差異,下列何者是主要因素?

A腫瘤大小
B基因表現與分化
C年齡
D肝功能

詳細解析

本題觀念:

結直腸癌依照發生部位(脾曲前為左側、脾曲後為右側)在胚胎發育來源、分子特徵、微環境及臨床行為等方面存在顯著差異,進而造成預後不一。

選項分析

  • 選項A 腫瘤大小
    雖然腫瘤大小可反映疾病分期及侵襲程度,屬傳統病理預後因子,但在比較左右側大腸癌預後時,並非主導差異來源。大型隊列顯示,左右側腫瘤在相同分期、大小下,仍有不同預後,代表大小不是主因。

  • 選項B 基因表現與分化
    左、右側大腸癌在基因突變型態(例如右側較高的BRAF V600E、MSI-H,左側較常見APC突變、染色體不穩定性)、基因表現譜(包含CMS共識分子亞型)、腫瘤分化程度及免疫微環境皆有系統性差異,這些分子機制被證實是預後差異的主要來源(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

  • 選項C 年齡
    右側型大腸癌確實多見於年長者,但年齡本身並非左右側預後差異的核心因子,而是與分子特徵共同出現的伴隨現象。

  • 選項D 肝功能
    肝功能受轉移負荷影響,但左右側原發腫瘤位置本身並不直接改變肝功能,且預後差異在初期就可觀察到,不全因肝功能狀態所致。

答案解析

多項多組學(multi-omics)及大規模分子剖析研究指出,右側大腸癌(RCC)與左側大腸癌(LCC)在基因突變頻率、基因表現差異、微衛星不穩定性(MSI)、CIMP高甲基化表型以及共識分子亞型(CMS)分布不盡相同,這些分子層級的差異對整體存活率(OS)及無病存活率(DFS)有顯著影響。

  1. 臨床資料回顧顯示,在TCGA資料庫中,RCC的BRAF及KRAS突變頻率較高,同時伴隨更多免疫浸潤與MSI-H現象,預後普遍較差;而LCC以APC突變及染色體不穩定性為主,預後相對較佳(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。
  2. NCCN臨床指引亦建議,原發腫瘤側別、RAS/BRAF突變及MSI狀態是選擇標靶治療(如anti-EGFR)的重要決策依據,說明分子特徵主導療效與預後差異(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

因此,左右側大腸癌預後差異的主要因素為「基因表現與分化」。

核心知識點

  • 發育起源:右側(胚胎中腸)、左側(胚胎後腸);
  • 分子機制:
    1. 右側:MSI-H、高CIMP、高BRAF突變、豐富免疫浸潤 (CMS1);
    2. 左側:染色體不穩定性、APC/KRAS突變、EGFR-pathway活化 (CMS2/CMS3);
  • 共識分子亞型CMS(CMS1-4)與側別關係;
  • 分子影響臨床治療策略:MSI-H適合PD-1抑制劑,左側wild-type KRAS/BRAF適合anti-EGFR;
  • 傳統病理因子(大小、分期、分化度)為基礎,但非左右預後差異主因。

臨床重要性

瞭解左右側大腸癌的分子特徵差異,可協助精準評估患者預後及制定個別化治療,例如:

  • 右側MSI-H患者傾向使用PD-1抑制劑;
  • 左側RAS/BRAF wild-type患者更可能受益於anti-EGFR治療;
  • 認識CMS亞型可預測化療及標靶藥物反應。