111年:專師通論

有關醫策會臺灣病人安全通報系統(Taiwan Patient - safety Reporting system,TPR)之醫療 異常事件通報作業,下列敘述何者錯誤?

A通報系統的方便性及可近性是重要因素
B通報系統採用具名制,以利事件分析及改善
C成功醫療異常事件通報系統,是以錯誤中學習為原則
D醫療異常通報是病人安全文化的營造

詳細解析

本題觀念:

本題核心在於瞭解臺灣病人安全通報系統(Taiwan Patient-safety Reporting system,TPR)之五大原則:匿名(anonymity)、自願(voluntary)、保密(confidentiality)、不究責(non-attribution)及共同學習(shared learning),以及通報系統在病人安全文化營造中的角色。

選項分析

  • 選項A 通報系統的方便性及可近性是重要因素
    一套易用且可近的通報介面能降低醫療人員通報門檻,提高通報意願。例如新光醫院於108年改版內部異常事件通報系統,重點在於美化提報介面及串連相關資料庫,以提升操作效率與資料正確性,佐證易用性為關鍵因素 (skh.org.tw)。

  • 選項B 通報系統採用具名制,以利事件分析及改善
    TPR以匿名、不究責為基礎,不會要求個案具名,反而在接獲通報後執行「去辨識」程序,保障通報者免於處罰顧慮,進而鼓勵自願通報。具名制會降低通報意願,違背TPR設計初衷 ([jct.org.tw](https://www.jct.org.tw/cp-188-4171-66b81-1.html?utm_sour

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