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114年:醫學一(2)

某一病人罹患中風後講話流利，但卻出現閱讀上的困難，下列何者最有可能是發生病變的位置？

AWernicke's area
BBroca's area
Cangular gyrus
Darcuate fasciculus

詳細解析

本題觀念：

本題主要考查失語症 (Aphasia) 與失讀症 (Alexia) 的病灶定位，特別是針對「說話流利 (Fluent speech)」但伴隨「閱讀困難 (Reading difficulty/Alexia)」的臨床表現進行鑑別診斷。

選項分析

  • (A) Wernicke's area (正確選項之一)

    • 位置：位於優勢大腦半球的顳上回 (Superior Temporal Gyrus) 後部。
    • 功能：負責語言的理解 (Auditory comprehension)。
    • 病變表現：Wernicke's aphasia (接收性失語症)。
      • 語言流利度：流利 (Fluent)，但內容常無意義 (Word salad)，充滿錯語 (Paraphasia)。
      • 理解能力：差。
      • 閱讀與書寫：通常閱讀 (Alexia) 與書寫 (Agraphia) 能力皆受損。
    • 符合點：題目描述病人「講話流利」但有「閱讀困難」，這與 Wernicke's aphasia 的臨床表現相符。雖然題目未提及聽覺理解能力，但就已知資訊而言，Wernicke's area 受損確實會導致流利言語合併閱讀障礙。

  • (B) Broca's area

    • 位置：位於優勢大腦半球的額下回 (Inferior Frontal Gyrus) 後部。
    • 病變表現：Broca's aphasia (表達性失語症)。
    • 語言流利度：不流利 (Non-fluent)，說話費力、斷續。
    • 不符合點：題目明確指出病人「講話流利」，因此直接排除此選項。

  • (C) Angular gyrus (正確選項之一)

    • 位置：位於頂葉 (Parietal lobe) 的角回 (Brodmann area 39)，緊鄰 Wernicke's area。
    • 功能：涉及視覺、聽覺與觸覺資訊的整合，是閱讀與書寫的重要中樞 (將視覺文字轉換為內在語言)。
    • 病變表現：
      • Alexia with Agraphia (失讀症合併失寫症)：病人無法閱讀也無法書寫，但口語流利度與聽覺理解通常相對保留 (除非病變延伸至 Wernicke's area)。
      • Gerstmann syndrome：若角回受損，常合併手指失認 (Finger agnosia)、左右混淆、計算障礙 (Acalculia) 及失寫症。
    • 符合點：角回病變的典型特徵即為「閱讀困難」(Alexia)，且不影響口語流利度 (Fluent speech)。這完全符合題幹描述。

  • (D) Arcuate fasciculus

    • 位置：連接 Wernicke's area 與 Broca's area 的白質纖維束。
    • 病變表現：Conduction aphasia (傳導性失語症)。
    • 特徵：語言流利、理解能力佳，但複誦 (Repetition) 能力極差。
    • 閱讀能力：雖然可能會有朗讀困難，但閱讀理解能力通常比 Wernicke's aphasia 或 Angular gyrus 病變患者來得好。題目強調的是閱讀困難，相較之下 (A) 與 (C) 是更直接導致閱讀功能喪失的病灶。

答案解析

本題當年在考選部公布的正確答案為 (A) 與 (C) 皆給分。

  1. 為何 (C) Angular gyrus 是合理的：角回是經典的「閱讀中樞」。病變會導致失讀症 (Alexia)，且病人說話通常是流利的。若題目暗示的是 Alexia with Agraphia (雖未提書寫，但未提純失讀)，這是最精確的解剖定位。
  2. 為何 (A) Wernicke's area 也是合理的：Wernicke's aphasia 的病人同樣表現為「講話流利」且伴隨「閱讀能力受損」。由於題目沒有提供關於「聽覺理解」或「書寫能力」的資訊來區分 (A) 與 (C)，因此兩者在臨床表型上對於「流利 + 閱讀困難」這兩個條件都是符合的。
  3. 鑑別診斷補充：若題目指的是「純失讀症 (Pure Alexia / Alexia without Agraphia)」，病灶通常位於左側枕葉 (Occipital lobe) 加上 胼胝體壓部 (Splenium of Corpus Callosum)，本題選項中無此部位。

核心知識點

考生應掌握以下失語症與失讀症的定位原則：

  1. 流利度 (Fluency)：

    • 不流利：Broca's area (額葉)。
    • 流利：Wernicke's area (顳葉)、Angular gyrus (頂葉)、Arcuate fasciculus。

  2. 閱讀障礙 (Alexia) 分類：

    • Alexia with Agraphia (失讀合併失寫)：病灶在 Angular gyrus (角回)。
    • Pure Alexia (Alexia without Agraphia, 純失讀)：病灶在 Left PCA territory (左枕葉 + 胼胝體壓部)。病人能寫但不能讀自己寫的字。
    • Aphasic Alexia (失語性失讀)：伴隨 Wernicke's aphasia 出現，病灶在 Wernicke's area。

  3. Wernicke's area vs. Angular gyrus：

    • 兩者病變皆可見流利言語 + 閱讀困難。
    • 區分關鍵在於 聽覺理解 (Auditory Comprehension)：Wernicke's area 受損者聽覺理解差；單純 Angular gyrus 受損者聽覺理解通常正常。

參考資料

  1. Mesulam M-M et al. The Wernicke conundrum and the anatomy of language comprehension in primary progressive aphasia. Brain. 2015.
  2. MedLink Neurology: Alexia without agraphia.
  3. NIH: Diagnosing and managing post-stroke aphasia.
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