115年:護理基本護理(1)
急性膽囊炎開腹手術後、生命徵象穩定的病人，擬定其護理計畫（nursing plan）階段內容，不包括下列何者？
A收集病人的主觀及客觀資料，以確立疼痛問題
B將急性疼痛列為必須優先處理的護理問題
C擬定給止痛藥後，病人疼痛降至2分的護理目標
D計畫協助病人採取半坐臥式的護理活動
詳細解析
本題觀念：
護理過程 (Nursing Process) 本題核心在於考查考生對**護理過程（ADPIE）**五大步驟定義的精確掌握，特別是「評估（Assessment）」與「計畫（Planning）」階段的區別。 護理過程的五個步驟依序為：
- 評估 (Assessment)：收集主觀與客觀資料。
- 診斷 (Diagnosis)：確立護理問題（護理診斷）。
- 計畫 (Planning)：設定優先順序、擬定護理目標、選擇護理措施。
- 執行 (Implementation)：執行護理措施。
- 評值 (Evaluation)：評估目標達成程度。
選項分析
題目詢問的是「擬定護理計畫（Nursing Plan）階段」的內容，不包括下列何者：
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A. 收集病人的主觀及客觀資料，以確立疼痛問題
- 分析：這是**評估（Assessment）**階段的核心工作。護理人員通過會談、觀察、身體評估及查閱病歷來收集資料（主觀與客觀），並據此確立護理問題（進入診斷階段）。這不屬於「計畫」階段的產出，而是計畫的前置作業。
- 結論：此選項不屬於計畫階段。
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B. 將急性疼痛列為必須優先處理的護理問題
- 分析：在確立多個護理診斷後，護理人員需依據輕重緩急（如馬斯洛需求層次理論或生命威脅程度）排列優先順序（Prioritizing）。這是**計畫（Planning）**階段的第一步。
- 結論：此選項屬於計畫階段。
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C. 擬定給止痛藥後，病人疼痛降至2分的護理目標
- 分析：設立**預期結果或護理目標（Setting Goals/Outcomes）**是計畫階段的重要組成部分。目標需具備具體性、可測量性、可達成性（SMART原則）。「疼痛降至2分」即為具體的短期目標。
- 結論：此選項屬於計畫階段。
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D. 計畫協助病人採取半坐臥式的護理活動
- 分析：這是**選擇護理措施（Selecting Nursing Interventions）**的步驟。針對開腹膽囊切除術後病人，計畫採取半坐臥式（Semi-Fowler's position）可鬆弛腹部肌肉以減輕傷口張力與疼痛，並利於肺擴張。擬定具體的護理活動（Interventions）正是計畫階段的產出。
- 結論：此選項屬於計畫階段。
答案解析
題目要求選出不包括在「護理計畫階段」的內容。
- 選項 (A) 描述的是資料收集與問題確立，屬於**評估（Assessment）與診斷（Diagnosis）**階段的工作，發生在計畫階段之前。
- 選項 (B)、(C)、(D) 分別對應計畫階段的三大要素：排列優先順序、設立護理目標、擬定護理措施。
故正確答案為 (A)。
核心知識點
- 護理過程 (ADPIE) 各階段定義：
- 評估：收集資料（主/客觀）。
- 診斷：分析資料，確立健康問題（P-E-S）。
- 計畫：決定優先順序、設立長/短期目標、擬定護理措施。
- 執行：執行計畫中的措施、繼續收集資料。
- 評值：比較結果與目標，必要時修訂計畫。
- 膽囊切除術後護理：
- 姿勢：半坐臥式（Fowler's position），可減輕傷口縫線張力，緩解疼痛，並促進橫膈下降利於呼吸。
- 呼吸照護：鼓勵深呼吸咳嗽（需按壓傷口 splinting），預防肺塌陷或肺炎。
- 引流管：若有T型管（T-tube），需注意膽汁引流量與性質。
臨床重要性
在臨床實務中，區分「評估」與「計畫」至關重要。唯有先進行完整且正確的評估（資料收集），才能做出正確的診斷，進而擬定出有效且個別化的護理計畫（如針對術後疼痛設定具體減痛目標與擺位措施）。若跳過評估直接計畫，可能導致護理措施無法對症下藥。