115年:護理內外護理(1)
王老太太背部骨骼疼痛就醫，醫生懷疑是多發性骨髓瘤，請依序回答下列3題。下列何者為確定診斷的主要標準？
A骨髓內漿細胞比例為40%
B血清IgG 為2 gm/dL
CX光檢查發現有骨頭侵蝕現象
DIgA＜0.1 gm/dL
詳細解析
本題觀念：
本題考查多發性骨髓瘤 (Multiple Myeloma, MM) 的傳統診斷標準，特別是護理與醫學教科書中常引用的 Durie-Salmon 診斷標準。雖然現行臨床多採用 IMWG (International Myeloma Working Group) 的 CRAB 與 SLiM 準則，但護理師國考常依據經典教科書（如 Brunner & Suddarth's 或華杏、永大等內外科護理學）中的「主要標準 (Major criteria)」與「次要標準 (Minor criteria)」分類來出題。
在 Durie-Salmon 診斷系統中，診斷需要符合特定的主要與次要標準組合。
選項分析
- A. 骨髓內漿細胞比例為 40% (正確)
- 分析：根據 Durie-Salmon 診斷標準，主要標準 (Major criteria) 的第一項通常為組織切片證實有漿細胞瘤，第二項即為骨髓內漿細胞 (Plasma cells) > 30%。
- 判定：題目中數值為 40%，超過了 30% 的門檻，因此符合「主要標準」。
- B. 血清 IgG 為 2 gm/dL (錯誤)
- 分析：主要標準對於單株免疫球蛋白 (M-protein) 的要求數值較高。IgG 需 > 3.5 g/dL，IgA 需 > 2.0 g/dL。
- 判定：選項中的 IgG 為 2 g/dL，未達主要標準的 3.5 g/dL 門檻，僅能視為次要標準（有 M-protein 但未達主要標準濃度）。
- C. X光檢查發現有骨頭侵蝕現象 (錯誤)
- 分析：在傳統分類中，溶骨性病變 (Lytic bone lesions) 被歸類為次要標準 (Minor criteria) (通常是次要標準 C)。雖然骨骼病變是 MM 的核心症狀 (CRAB 之一)，但在「診斷標準分類」的考題中，它屬於次要條件，需搭配其他發現才能確診。
- 判定：屬於次要標準。
- D. IgA < 0.1 gm/dL (錯誤)
- 分析：此數值代表正常免疫球蛋白受到抑制 (Hypogammaglobulinemia)。標準中定義為 IgM < 50 mg/dL、IgA < 100 mg/dL (即 0.1 g/dL)、IgG < 600 mg/dL。
- 判定：正常免疫球蛋白下降屬於次要標準 (Minor criteria) (通常是次要標準 D)。
答案解析
正確答案為 (A)。 根據經典的 Durie-Salmon 診斷標準，確診需要滿足「1 項主要標準 + 1 項次要標準」或「3 項次要標準（需含前兩項）」等組合。題目問的是「下列何者為確定診斷的主要標準」，僅有選項 (A) 骨髓內漿細胞 > 30% (選項給 40%) 符合主要標準的定義。其他選項皆屬於次要標準的範疇或數值未達標。
核心知識點
考生應熟記 多發性骨髓瘤 (MM) 的 Durie-Salmon 診斷標準分類：
-
主要標準 (Major Criteria)：
- I. 組織切片證實為漿細胞瘤 (Plasmacytoma)。
- II. 骨髓內漿細胞 > 30%。
- III. 血清或尿液中有大量單株免疫球蛋白 (M-protein)：
- IgG > 3.5 g/dL
- IgA > 2.0 g/dL
- 尿液輕鏈 (Bence Jones protein) > 1 g/24h
-
次要標準 (Minor Criteria)：
- a. 骨髓內漿細胞 10% ~ 30%。
- b. 單株免疫球蛋白增加，但未達主要標準。
- c. 溶骨性病變 (Lytic bone lesions)。
- d. 正常免疫球蛋白下降 (IgM < 50 mg/dL, IgA < 100 mg/dL, IgG < 600 mg/dL)。
臨床重要性與現行指引比較
- 臨床現狀 (IMWG 準則)：現代臨床醫學 (如血液科醫師) 多採用 IMWG (International Myeloma Working Group) 診斷準則。
- 確診條件：骨髓漿細胞 ≥ 10% 或切片證實漿細胞瘤，加上 下列任一項：
- CRAB 症狀：高血鈣 (Calcium)、腎功能不全 (Renal)、貧血 (Anemia)、骨病變 (Bone)。
- SLiM 生物標記：骨髓漿細胞 ≥ 60%、血清輕鏈比率 (FLC ratio) ≥ 100、MRI 發現 >1 處病灶。
- 確診條件：骨髓漿細胞 ≥ 10% 或切片證實漿細胞瘤，加上 下列任一項：
- 考試應對：雖然臨床已更新，但在護理師國考中，若題目出現「主要標準/次要標準」字眼，請務必回歸傳統 Durie-Salmon 準則作答。