承上題【涂先生，41歲，診斷為雙相情緒障礙症，與病友因口角發生攻擊行為，揚言要致其死，經醫囑予約束隔離30分鐘，有關約束隔離的敘述，下列何者正確？】，有關身體約束的相關護理措施，下列敘述何者正確？

本題觀念：

本題考查的是精神科急症護理中的**身體約束（Physical Restraint）**照護規範。主要涉及《精神衛生法》及臨床護理標準作業程序，重點在於約束過程中的安全性、法律程序（同意書）及生理照護（觀察與基本需求）。

選項分析

• A. 依照醫囑執行約束，不需簽署同意書：錯誤。

  • 根據臨床標準作業規範及病人權利保障，執行身體約束雖然是依據醫師醫囑（緊急情況下可先口頭後補單），但仍必須向病人或家屬說明約束的原因、目的、方式及預計時間，並簽署「身體約束同意書」。
  • 即便是在緊急狀況（如病人有立即傷人危險）需立即執行，事後仍需盡快向家屬解釋並補簽同意書，或在病歷上詳細記載已告知但無法取得簽署之原因，絕非「不需簽署」。

• B. 約束中應觀察四肢之血液循環及臉部膚色、溫度與感覺：正確。

  • 安全觀察是約束護理的核心。
  • 觀察頻率：通常規範為每 15~30 分鐘 觀察一次（部分嚴格規範為15分鐘）。
  • 觀察重點：
    1. 末梢血液循環：檢查約束部位遠端（如手指、腳趾）的顏色（是否發紺、蒼白）、溫度（是否冰冷）、感覺（是否麻木）、脈搏及微血管充盈時間（5P徵象）。
    2. 全身徵象：臉部膚色（評估是否有呼吸窘迫或過度激動導致的充血/缺氧）、生命徵象（呼吸、心跳）。
  • 此選項完整涵蓋了局部循環與全身狀態的觀察，符合護理常規。

• C. 為保護病人，不可等到足夠人力，需立即執行約束，以免產生嚴重傷害：錯誤。

  • 面對暴力攻擊行為，護理人員應優先啟動危機處置小組，尋求足夠人力（通常建議至少 4-5 人，一人固定一肢體，一人保護頭部/指揮）再進行制伏與約束。
  • 單獨或在人力不足的情況下貿然執行約束，極易導致護理人員受傷或因壓制不當造成病人骨折、窒息等嚴重後果。除非是極端狀況（如立即致命），否則「召集足夠人力」是安全處置的黃金準則。

• D. 在執行約束之後應協助病人補充大量水分：錯誤。

  • 約束後的病人情緒常尚未完全平復，或因鎮靜藥物作用而吞嚥反射稍差，立即灌入大量水分容易造成**嗆咳（aspiration）**或嘔吐。
  • 此外，精神科病人可能合併有**心因性多飲（Psychogenic Polydipsia）**或水中毒風險，水分給予需適量並分次供給（少量多次），而非「大量」。

答案解析

正確答案為 (B)。約束期間最關鍵的護理措施是確保留置部位的血液循環與神經功能正常，以及病人的呼吸道通暢與生命徵象穩定，故 B 選項敘述最為正確且必要。

核心知識點

1. 法律與倫理：約束需有醫師醫囑，並需解釋說明、簽署同意書（緊急時可後補）。
2. 執行原則：
   • 人力：至少 4-5 人（一肢一人、一人護頭）。
   • 姿勢：以平躺為原則，避免俯臥（防窒息），頭部墊高防吸入性肺炎。
   • 鬆緊度：預留 1-2 指寬空間。
3. 護理照護：
   • 觀察：每 15-30 分鐘 評估一次血液循環（5P：Pain痛、Pallor蒼白、Paresthesia麻木、Paralysis麻痺、Pulselessness無脈搏）、呼吸及皮膚完整性。
   • 活動與基本需求：每 2 小時 鬆開約束帶（一次鬆一肢），協助肢體活動、如廁、水分補給（少量多次）。
   • 期限：依《精神衛生法》相關規定，約束應為暫時性措施，需持續評估解除之可能性。

參考資料

1. 臺北榮總護理部 - 病人身體約束與安全之照護 (vghtpe.gov.tw)
2. 衛生福利部 - 執行精神疾病病人拘束身體或限制行動自由處置辦法
3. 國軍桃園總醫院 - 約束病人注意事項