有關缺血性心臟病（ ischemic heart disease, IHD ）診斷方式之敘述，下列何者最不適當？

本題觀念：

本題考查缺血性心臟病（Ischemic Heart Disease, IHD）的診斷工具選擇、檢查時機、適應症以及治療策略對預後的影響。特別是針對穩定型心絞痛（Stable Angina）的侵入性診斷與治療（如心導管與血運重建）是否能改善「硬指標」（死亡率與心肌梗塞發生率），這是近年來心臟科領域非常核心且經過大型臨床試驗（如 COURAGE、ISCHEMIA trials）驗證的重要觀念。

選項分析

• A. 運動式心電圖是診斷 IHD的工具之一，雖然有萬分之一的死亡風險，但只要有適當人員、設備在場，且限制心率上限，於無併發症之心肌梗塞一週後即可進行檢查

  • 分析：這是適當的敘述。
  • 安全性：運動心電圖（Exercise ECG）的死亡風險極低，一般約為 1/10,000。
  • 時機：對於「無併發症」（uncomplicated）的急性心肌梗塞（AMI）病人，為了進行出院前或出院早期的風險分層，可以在梗塞後較早期（如 4-6 天或一週左右）進行次極量（submaximal） 運動測試（即限制心率上限，通常是達最大預測心率的 70% 或心跳 120-130 bpm）。這有助於評估功能性容量及是否誘發缺血，以決定後續治療。

• B. 當病人因關節疾病、衰弱等原因無法進行運動測試時，可安排如：adenosine thallium 201 scan、dobutamine stress 等影像學檢查

  • 分析：這是適當的敘述。
  • 藥物壓力測試：當病人無法進行標準跑步機運動測試（如退化性關節炎、中風後、行動不便）時，藥物壓力測試是標準替代方案。
  • 藥物機轉：
    • Adenosine / Dipyridamole：冠狀動脈擴張劑，搭配核子醫學掃描（如 Thallium-201 或 Technetium-99m），利用「冠狀動脈竊血現象」（Coronary Steal）或血流儲備差異來診斷缺血。
    • Dobutamine：強心劑，增加心肌耗氧量，搭配心臟超音波（Stress Echo）觀察室壁運動異常。

• C. 當使用電腦斷層成像計算 Agatston score 以估測冠脈斑塊鈣化程度時，並不需要注射顯影劑

  • 分析：這是適當的敘述。
  • Agatston Score：這是冠狀動脈鈣化指數（Coronary Artery Calcium Score, CAC）的標準計分方式。
  • 檢查方法：CAC scoring 是使用非顯影（Non-contrast） 心臟電腦斷層掃描來執行的。顯影劑會使血管腔變亮，與鈣化斑塊的高密度訊號混淆，因此標準的 Agatston score 計算必須在無顯影劑的影像上進行。

• D. 診斷性心導管冠脈造影雖具侵入性，但可早期確診 IHD以進行相關治療，因此有助減少穩定性心絞痛病人之心絞痛症狀、心肌梗塞及死亡之風險

  • 分析：這是最不適當的敘述。
  • 穩定型心絞痛的預後：根據多項具里程碑意義的大型隨機臨床試驗（如 COURAGE trial 和 ISCHEMIA trial）：
    • 對於穩定型缺血性心臟病（Stable Ischemic Heart Disease, SIHD） 病人，與「最佳藥物治療」（Optimal Medical Therapy, OMT）相比，採取「早期侵入性策略」（即心導管檢查並進行 PCI 或 CABG）並不能顯著降低總死亡率或心肌梗塞（MI）的發生率。
    • 主要獲益：侵入性治療的主要獲益在於改善心絞痛症狀（Symptom relief）和提升生活品質，特別是對於藥物治療反應不佳的病人。
  • 錯誤點：選項後半段宣稱能「減少心肌梗塞及死亡之風險」與目前的實證醫學證據不符。除非病人有左主幹病變（Left Main disease）或嚴重的多條血管病變合併左心室功能不全，否則常規介入治療對穩定型病人的「硬指標」（Hard outcomes）無顯著幫助。

答案解析

正確答案為 D。 選項 D 錯誤地陳述了侵入性診斷與治療對「穩定型心絞痛」病人在死亡率與心肌梗塞風險上的效益。目前的醫學共識與指引（基於 COURAGE、ISCHEMIA 等研究）指出，對於穩定型心絞痛，心導管介入治療（PCI）主要用於緩解症狀，而非降低死亡或預防心肌梗塞（與最佳藥物治療相比）。

核心知識點

1. 穩定型心絞痛治療策略 (Stable Ischemic Heart Disease, SIHD)：

   • 首選：最佳藥物治療 (Optimal Medical Therapy, OMT) + 生活型態調整。
   • 侵入性治療 (PCI/CABG) 角色：主要用於藥物無法控制的症狀緩解。大型試驗 (COURAGE, ISCHEMIA) 證實，對於大多數穩定型病人，早期侵入性治療無法降低死亡率或非致命性心肌梗塞風險 (與 OMT 相比)。
   • 例外：左主幹病變 (Left Main disease)、嚴重的三條血管病變合併左心室功能下降 (LVEF < 50%) 等高風險族群，血運重建術 (Revascularization) 可改善存活率。

2. IHD 診斷工具：

   • 運動心電圖：第一線工具，需具備運動能力且無禁忌症。MI 後一週可進行次極量測試 (Submaximal test) 用於風險分層。
   • 藥物壓力測試：適用於無法運動者 (Adenosine/Dipyridamole 用于核醫掃描; Dobutamine 用于超音波)。
   • 冠狀動脈鈣化指數 (CAC / Agatston Score)：使用 Non-contrast CT，用於風險分層，不用顯影劑。

參考資料

1. COURAGE Trial: Boden WE, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007;356(15):1503-16. (證實 PCI 未降低穩定型心絞痛之死亡與 MI 風險)
2. ISCHEMIA Trial: Maron DJ, et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2020;382:1395-1407. (再次證實侵入性策略未改善穩定型病人的硬指標預後)
3. ACC/AHA Guidelines: 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization. (強調對於穩定型缺血性心臟病，血運重建的主要適應症是改善症狀)