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115年:醫學三(1)

下列何項臨床狀況，發生肺栓塞（ pulmonary embolism ）且經過治療一段時間後，如果停用抗凝血藥物，其再發生靜脈血栓栓塞（ venous thromboembolism ）的風險最低？

A活動性癌症（ active cancer ）
B長途飛行（ long-haul flight ）
C無可確認的靜脈血栓栓塞危險因子（ no identifiable risk factor of venous thromboembolism ）
D外傷（trauma）

詳細解析

本題觀念：

本題考查的核心觀念是靜脈血栓栓塞（VTE）復發風險的臨床分層。臨床上決定抗凝血藥物治療時間長短，主要取決於 VTE 的誘發因子（provoking factors）。誘發因子可分為「暫時性（transient）」與「持續性（persistent）」，以及「重大（major）」與「次要（minor）」。

根據國際指引（如 ASH, ACCP, ESC 指引）：

  1. 重大暫時性因子（Major transient risk factors）：如大手術、重大創傷。這類患者在誘發因子解除後，復發風險最低。
  2. 次要暫時性因子（Minor transient risk factors）：如長途飛行、懷孕、荷爾蒙治療、輕微腿部受傷。復發風險屬於中低，但高於重大暫時性因子。
  3. 無誘發因子（Unprovoked / Idiopathic）：找不到明顯原因。復發風險高。
  4. 持續性危險因子（Persistent risk factors）：如活動性癌症（Active cancer）。復發風險最高。

選項分析

  • A. 活動性癌症（Active cancer）：

    • 錯誤。癌症屬於持續性主要危險因子（Major persistent risk factor）。
    • 癌症患者不僅血液處於高凝固狀態，且風險因子持續存在。根據研究，癌症相關 VTE 停藥後的年復發風險極高（可達 15-20% 或更高），通常建議長期甚至終身抗凝血治療。

  • B. 長途飛行（Long-haul flight）：

    • 錯誤。長途飛行被歸類為次要暫時性因子（Minor transient risk factor）。
    • 雖然這是一個可逆的誘發因子，但相較於重大創傷或手術，長途飛行對血栓形成的刺激較弱。這意味著患者本身可能隱含較高的血栓易感性（thrombophilia）。
    • 研究顯示，由次要暫時性因子誘發的 VTE，其停藥後的復發風險高於重大暫時性因子（約 3-8% / 5年），因此其風險並非最低。

  • C. 無可確認的靜脈血栓栓塞危險因子（No identifiable risk factor, Unprovoked）：

    • 錯誤。無誘發因子的 VTE 代表患者可能具有潛在的、尚未發現的遺傳或後天高凝固體質。
    • 這類患者停藥後的復發風險很高（第一年約 10%，5 年約 25-30%）。指引通常建議此類患者考慮長期抗凝血治療。

  • D. 外傷（Trauma）：

    • 正確。此處的「外傷」在 VTE 風險分層中通常指重大創傷（Major trauma），屬於重大暫時性因子（Major transient risk factor）。
    • 這類強烈的誘發因子一旦解除（傷口癒合、恢復活動），血栓形成的驅動力即消失。
    • 根據大型臨床試驗與指引（如 ISTH 定義），由重大暫時性因子誘發的 VTE，停藥後復發風險最低（通常第一年 < 1%，5 年復發率約 3%）。因此，這類患者通常只需接受 3 個月的有限期抗凝血治療。

答案解析

根據 VTE 復發風險階層： 活動性癌症 > 無誘發因子 > 次要暫時性因子（如長途飛行） > 重大暫時性因子（如外傷、手術）

題目詢問「停藥後再發生風險最低」的狀況，應選擇由重大暫時性因子誘發的案例。選項中僅有 D (外傷) 符合此定義，其復發率顯著低於其他選項。

核心知識點

  1. VTE 誘發因子分類與復發風險（由低至高）：

    • Major Transient (重大暫時性)：手術（全麻>30分）、重大創傷、因急性病臥床 > 3天。 (Risk: <3% / 5y) -> 建議治療 3 個月。
    • Minor Transient (次要暫時性)：長途旅行 (>8hr)、輕微腿部受傷（未臥床）、雌激素使用、懷孕。 (Risk: ~15% / 5y) -> 建議治療 3 個月，但需視情況評估。
    • Unprovoked (無誘發因子)：無明顯原因。 (Risk: ~30% / 5y) -> 建議長期治療 (Indefinite)。
    • Persistent (持續性)：活動性癌症、抗磷脂症候群。 (Risk: 最高) -> 建議長期治療。

  2. 臨床決策原則：

    • Provoked by Major Transient: 治療 3 個月後通常可安全停藥。
    • Unprovoked / Cancer: 除非有高出血風險，否則傾向長期抗凝血治療。

參考資料

  1. ASH 2020 Guidelines for Management of VTE: Defines risk stratification based on transient vs. chronic risk factors.
  2. ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis): Definition of major/minor transient risk factors regarding VTE recurrence.
  3. Kearon C, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016. (Confirmed recurrence rates for provoked vs unprovoked).
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