下列何種 nucleos(t)ide analogue 不建議在懷孕的慢性 B型肝炎婦女使用？

本題觀念：

本題核心觀念在於慢性 B 型肝炎孕婦的抗病毒藥物選擇與安全性。 在預防 B 型肝炎母嬰垂直傳染（Mother-to-Child Transmission, MTCT）以及治療孕婦本身的 B 肝時，藥物的胎兒安全性是首要考量。傳統上依據 FDA 懷孕用藥分級（Pregnancy Category）來區分，雖然 FDA 已廢除此分級系統改用詳細標示，但在考試與臨床教學中，舊有的分級概念仍對判斷藥物安全性有幫助。目前國際指引（AASLD, EASL, APASL）皆有明確建議的首選藥物。

選項分析

• A. entecavir (ETV)：正確答案。
  • Entecavir 在傳統 FDA 分級屬於 C 級。動物實驗顯示在高劑量下可能具有致癌性（carcinogenic）及致畸胎性（teratogenic，如骨骼發育異常）。
  • 各大國際指引（AASLD, EASL）均不建議在懷孕期間使用 Entecavir。若婦女在服用 Entecavir 期間懷孕，指引通常建議轉換為 Tenofovir (TDF)。
• B. telbivudine (LdT)：
  • Telbivudine 在傳統 FDA 分級屬於 B 級。
  • 過去的研究證實其在懷孕中後期使用能有效降低病毒量並預防垂直傳染，且對胎兒相對安全。雖然因為高抗藥性及上市因素，目前臨床已較少做為首選（TDF 為首選），但在「安全性」與「懷孕是否可用」的考題邏輯中，它是可以使用的藥物，並非「不建議使用」的選項（相較於 Entecavir）。
• C. tenofovir disoproxil fumarate (TDF)：
  • TDF 在傳統 FDA 分級屬於 B 級。
  • 目前公認的首選用藥。擁有最完整的孕婦安全性數據，能有效抑制病毒且不影響胎兒發育，廣泛用於預防母嬰垂直傳染。
• D. tenofovir alafenamide (TAF)：
  • TAF 是較新型的 Tenofovir 前驅藥，雖然早期數據較少，但近年研究與 2024-2025 年後的指引（如 AASLD）已將其列為孕婦可用的選擇之一。其安全性與 TDF 相當，且對骨骼與腎臟副作用較小。因此並非「不建議使用」。

答案解析

本題詢問「不建議」使用的藥物。 Entecavir 因在動物實驗中有發育毒性疑慮（FDA Category C），且缺乏人體懷孕期間的大規模安全性數據，臨床指引一致建議懷孕婦女應避免使用，或若已使用應換藥。 相比之下，TDF 與 Telbivudine 均為 Category B，且 TDF 為現行指引首選；TAF 亦已被指引納入可用選項。因此，Entecavir 是唯一明確不建議在懷孕期間使用的選項。

核心知識點

1. 懷孕 B 肝治療原則：
   • 目的：預防母嬰垂直傳染 (MTCT) 及控制母親病情。
   • 啟動時機：通常於妊娠 24-28 週，若 HBV DNA > 200,000 IU/mL (5.3 log IU/mL) 建議開始投藥。
2. 藥物選擇 (口訣：懷孕首選 T)：
   • 推薦 (Safe)：Tenofovir (TDF) 為黃金標準（Category B）。TAF 亦為新近指引認可之選擇。Telbivudine (Category B) 雖安全但因抗藥性與市場因素較少用。
   • 不推薦 (Unsafe/Avoid)：Entecavir (Category C，致畸胎疑慮)、Adefovir、Interferon (干擾素具細胞毒性，懷孕絕對禁忌)。
3. 新生兒處置：出生後 12-24 小時內儘速施打 HBIG (B肝免疫球蛋白) + B肝疫苗。

參考資料

1. AASLD Practice Guidelines for Chronic Hepatitis B (2018, 2025 Updates) - 關於懷孕期間藥物選擇與 Entecavir 不建議使用的指引。
2. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection - 確認 TDF 為懷孕首選，ETV 需換藥。
3. Terrault NA, et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology. 2018.