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115年:醫學三(1)

下列關於急性腸繫膜缺血（ acute mesenteric ischemia ）之敘述，何者最不適當？

A可能因動脈血栓所引起
B病程初期腹部身體診察多半沒有明顯之反彈痛
C以內科治療為優先，儘可能避免開腹探查及手術治療
D電腦斷層血管攝影（ CT angiography ）對於診斷上腸繫膜動脈阻塞具有高敏感度

詳細解析

本題觀念：

急性腸繫膜缺血 (Acute Mesenteric Ischemia, AMI) 是一種因腸道血流供應不足導致腸壁缺血壞死的急症。其死亡率極高 (60-80%)，主因常是診斷與治療的延遲。臨床分為四種類型：動脈栓塞 (Arterial Embolism)、動脈血栓 (Arterial Thrombosis)、腸繫膜靜脈血栓 (Mesenteric Venous Thrombosis, MVT) 及非阻塞性腸繫膜缺血 (Non-occlusive Mesenteric Ischemia, NOMI)。

選項分析

  • A. 可能因動脈血栓所引起 (正確)

    • 分析：急性腸繫膜缺血的病因主要分為四類。
      1. 動脈栓塞 (Embolism)：最常見 (約 40-50%)，常源自心臟 (如心房顫動)。
      2. 動脈血栓 (Thrombosis)：約佔 20-30%，通常發生在已有動脈粥狀硬化狹窄的病人身上。
      3. 非阻塞性 (NOMI)：約佔 20%，源於低心輸出量或血管收縮藥物。
      4. 靜脈血栓 (MVT)：約佔 5-10%。
    • 因此，動脈血栓確實是主要成因之一。

  • B. 病程初期腹部身體診察多半沒有明顯之反彈痛 (正確)

    • 分析：AMI 最經典的臨床表現是 「不成比例的腹痛」 (Pain out of proportion to physical exam)。意即病人主訴劇烈腹痛，但身體檢查時腹部卻是軟的 (soft)，且在早期通常 沒有 腹膜徵象 (如反彈痛、肌肉防衛)。
    • 反彈痛 (Rebound tenderness) 是腹膜炎的徵象，通常要等到腸道發生透壁性壞死 (transmural necrosis) 或穿孔後才會出現，這屬於 晚期 表現。

  • C. 以內科治療為優先，儘可能避免開腹探查及手術治療 (最不適當)

    • 分析：這是本題最錯誤的敘述。AMI 是外科急症，時間就是腸道 (Time is bowel)。
    • 雖然部分類型 (如 NOMI 或無腹膜炎的 MVT) 可以優先考慮藥物治療 (血管擴張劑、抗凝血劑)，但對於佔大宗的 動脈阻塞型 (栓塞或血栓)，治療核心是 盡速血管再灌流 (Revascularization)。
    • 血管再灌流可透過血管腔內治療 (Endovascular therapy) 或傳統手術進行。
    • 更重要的是，一旦病人出現腹膜徵象 (peritonitis) 或懷疑腸壞死，必須立即進行剖腹探查 (Exploratory Laparotomy) 以切除壞死腸段，否則病人會因敗血症死亡。盲目堅持內科治療或避免手術探查是導致高死亡率的主因。

  • D. 電腦斷層血管攝影（ CT angiography ）對於診斷上腸繫膜動脈阻塞具有高敏感度 (正確)

    • 分析：顯影劑增強的 電腦斷層血管攝影 (CTA) 是目前診斷 AMI 的 黃金標準 (Gold Standard)。
    • 文獻指出 CTA 對診斷 AMI 的敏感度 (Sensitivity) 與特異度 (Specificity) 均高達 93-100%。它可以清楚顯示血管阻塞的位置、腸壁的缺血變化 (如 pneumatosis intestinalis) 及是否有其他腹內病灶。

答案解析

答案為 C。急性腸繫膜缺血 (AMI) 尤其是動脈阻塞型，若延遲治療死亡率極高。一旦懷疑腸壞死或確診動脈阻塞，應盡速評估是否需要血管再通術或手術切除壞死腸段。「盡可能避免開腹探查」的觀念在 AMI 處置上極其危險，因為壞死腸段若不切除將導致不可逆的敗血性休克。

核心知識點

  1. 臨床表現：Pain out of proportion to physical exam (劇烈腹痛但理學檢查無明顯壓痛/反彈痛) 是 AMI 早期的關鍵特徵。
  2. 診斷首選：CT Angiography (CTA)，敏感度極高 (>95%)。
  3. 治療原則：
    • 復甦：穩定生命徵象。
    • 血管再灌流 (Revascularization)：針對動脈阻塞，可採血管內治療 (導管溶栓/支架) 或外科繞道/取栓。
    • 外科手術 (Surgery)：若有腹膜炎徵象、腸壞死證據，或經導管治療失敗，必須 進行剖腹探查切除壞死腸道 (Bowel resection)。
  4. 高風險族群：心房顫動 (Embolism)、周邊動脈硬化疾病 (Thrombosis)、休克/使用升壓劑 (NOMI)、高凝血狀態 (MVT)。

參考資料

  1. Acosta S. Mesenteric ischemia. Curr Opin Crit Care. 2015.
  2. Bala M, et al. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg. 2017/2022.
  3. Clair DG, Beach JM. Mesenteric Ischemia. N Engl J Med. 2016.
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