關於類風濕性關節炎，下列敘述何者最適當？

本題觀念：

本題考查 類風濕性關節炎 (Rheumatoid Arthritis, RA) 的典型臨床表現、關節侵犯模式以及與退化性關節炎 (Osteoarthritis, OA) 的鑑別診斷。

選項分析

• A. 較常發生在下肢大關節：錯誤。

  • 類風濕性關節炎最典型的特徵是侵犯手部與足部的小關節，特別是近端指間關節 (PIP)、掌指關節 (MCP) 及蹠趾關節 (MTP)。
  • 雖然晚期或嚴重時可能影響膝、髖等大關節，但「較常發生」且「早期」最主要的侵犯部位仍是上肢小關節（手腕、手指）。退化性關節炎 (OA) 才較常主要侵犯負重的大關節（如膝、髖）。

• B. 患者的晨間僵硬感通常小於30分鐘：錯誤。

  • 晨間僵硬 (Morning Stiffness) 的持續時間是 RA 與 OA 的重要鑑別點。
  • RA 患者的晨間僵硬通常持續 大於 1 小時，且症狀會隨著活動而緩解。
  • OA 患者的晨間僵硬通常較短暫，多在 30 分鐘以內 (甚至 15 分鐘內) 緩解，且症狀常在活動後加劇（機械性疼痛）。

• C. 較常出現左右對稱的多關節炎，但疾病初期也可以從單關節炎開始：最為適當。

  • 典型表現：RA 的經典表現確實是對稱性 (Symmetric) 的多關節炎 (Polyarthritis)。
  • 非典型/早期表現：在疾病極早期，或者特定亞型（如 palindromic rheumatism 反覆性風濕症），RA 可能以單關節炎 (Monoarthritis)（如單側膝關節、護腕關節）或少關節炎 (Oligoarthritis) 的形式起病，隨後才發展成典型的對稱性多關節型態。因此本選項描述符合臨床事實與教科書敘述。

• D. 遠端指間關節（ distal interphalangeal joint ）如果也影響到，代表疾病嚴重度較高：錯誤/不適當。

  • RA 的鑑別特徵：RA 典型的關節侵犯模式是**「饒過」(Spares)** 遠端指間關節 (DIP)。
  • DIP 受侵犯的意義：若病患出現 DIP 關節炎，臨床上應優先考慮 退化性關節炎 (OA)（會形成 Heberden's nodes）或 乾癬性關節炎 (Psoriatic Arthritis)。
  • 雖然極少數嚴重 RA 可能波及 DIP，或者病人合併有 OA，但 DIP 受侵犯並非 RA 的典型特徵，也不能作為判斷 RA 嚴重度的標準指標（反而是 RA 診斷的「扣分項」）。

答案解析

正確答案為 (C)。類風濕性關節炎最主要的臨床特徵為慢性、對稱性的多關節發炎，好發於手部小關節。然而，臨床表現具有多樣性，約有部分病人在疾病初期僅表現為單一關節或不對稱的關節腫痛，隨後才進展為典型的多關節炎。選項 A 搞錯了好發部位（應為小關節）；選項 B 搞錯了時間（RA 晨僵 > 1小時）；選項 D 搞錯了侵犯關節（RA 通常不侵犯 DIP）。

核心知識點

1. RA 典型侵犯關節：MCP (掌指關節)、PIP (近端指間關節)、Wrist (手腕)、MTP (蹠趾關節)。特色是這是一個「對稱性」的「多關節炎」。
2. RA 不侵犯的關節：DIP (遠端指間關節)、胸腰椎 (Thoracolumbar spine)。若 DIP 受損，優先懷疑 OA 或 乾癬性關節炎。
3. 晨間僵硬 (Morning Stiffness)：RA > 1 小時 (發炎性)；OA < 30 分鐘 (機械性)。
4. 診斷標準 (ACR/EULAR 2010)：強調受侵犯關節的數目與大小 (小關節分數高)、血清學 (RF, ACPA)、急性發炎指數 (CRP, ESR) 及症狀持續時間 (> 6週)。

參考資料

1. UpToDate: Clinical presentation and diagnosis of rheumatoid arthritis
2. 衛生福利部台中榮民總醫院 - 類風濕性關節炎護理衛教
3. Medscape: Rheumatoid Arthritis Clinical Presentation