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115年:醫學三(1)

下列病人中，何者最容易罹患綠膿桿菌（Pseudomonas aeruginosa ）引起的社區性肺炎（ community-acquired pneumonia ）？

Aalcoholism
Bsevere COPD
Cstroke
Ddiabetes mellitus

詳細解析

本題觀念：

本題考點為 社區型肺炎 (Community-Acquired Pneumonia, CAP) 中，特定病原體 綠膿桿菌 (Pseudomonas aeruginosa) 的危險因子。

根據 2019 ATS/IDSA CAP 指引 及相關流行病學研究，綠膿桿菌並非 CAP 的常見致病菌，但在特定族群中風險顯著增加。臨床上若懷疑綠膿桿菌感染，通常需具備特定的危險因子，其中最強烈的相關因素為結構性肺病 (Structural lung disease) 及先前的綠膿桿菌帶菌或感染史。

選項分析

  • A. Alcoholism (酗酒)：

    • 錯誤。酗酒病人的口腔衛生通常較差，且意識較不清，容易發生吸入性肺炎。其常見致病菌包括厭氧菌 (Anaerobes)、肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae)、以及 克雷伯氏肺炎桿菌 (Klebsiella pneumoniae)（特別是 "currant jelly sputum" 的典型表現）。雖然免疫力較差，但文獻顯示酗酒本身並非綠膿桿菌的特異性獨立危險因子。

  • B. Severe COPD (嚴重慢性阻塞性肺病)：

    • 正確。嚴重 COPD 病人通常伴隨結構性肺部變化（如支氣管擴張 bronchiectasis 或肺氣腫），且常需反覆使用抗生素及類固醇。
    • 研究顯示，結構性肺病（如 Bronchiectasis, Cystic fibrosis, Severe COPD）是綠膿桿菌感染最強的預測因子之一。在嚴重 COPD (FEV1 < 30%) 患者中，綠膿桿菌的發生率顯著高於一般 CAP 患者。ATS/IDSA 指引也指出，對於有結構性肺病的病人，需特別考慮綠膿桿菌的經驗性覆蓋。

  • C. Stroke (中風)：

    • 錯誤。中風主要導致吞嚥困難及咳嗽反射減弱，最主要的肺炎風險是吸入性肺炎 (Aspiration pneumonia)。常見致病菌為口腔常駐菌群（如厭氧菌、鏈球菌）或腸革蘭氏陰性菌。除非病人長期臥床、近期有頻繁住院或使用抗生素（即具有 Healthcare-associated 風險），否則單純中風病史並非綠膿桿菌的特異性高風險因子。

  • D. Diabetes mellitus (糖尿病)：

    • 錯誤。糖尿病患者免疫功能受損，易感染多種病原體，如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus)、結核分枝桿菌 (TB) 及毛黴菌 (Mucormycosis)。雖然糖尿病是 CAP 的共病之一，但在多變項分析中，它通常不是綠膿桿菌感染的強獨立預測因子。

答案解析

答案：B

根據臨床指引與文獻回顧，綠膿桿菌 (P. aeruginosa) 引起 CAP 的風險因子主要包括：

  1. 結構性肺病：如支氣管擴張症 (Bronchiectasis)、囊腫性纖維化 (Cystic fibrosis)、嚴重 COPD。
  2. 先前曾分離出綠膿桿菌。
  3. 近期住院或頻繁使用抗生素（特別是靜脈注射抗生素）。

在選項中，Severe COPD 代表病人肺部結構受損且常暴露於醫療照護環境與抗生素，最符合綠膿桿菌感染的高風險特徵。根據 Restrepo et al. 的跨國研究，極重度 COPD (Very severe COPD) 與綠膿桿菌 CAP 的關聯性極強 (Odds Ratio 顯著升高)。

核心知識點

針對 綠膿桿菌 (Pseudomonas aeruginosa) 引起的肺炎，考生應熟記以下核心觀念：

  1. 高風險族群 (Risk Factors)：

    • 結構性肺病：支氣管擴張症 (Bronchiectasis)、嚴重 COPD、囊腫性纖維化 (CF)。
    • 醫療暴露：近期住院、最近 90 天內使用過靜脈抗生素。
    • 病史：過去呼吸道檢體曾分離出綠膿桿菌 (Prior isolation)。
    • 免疫抑制：長期使用類固醇 (Chronic steroid use)、化療、中性球低下。

  2. 2019 ATS/IDSA CAP 指引更新重點：

    • 廢除 "HCAP" (Healthcare-associated pneumonia) 分類，建議回歸 CAP 處理，但在有上述綠膿桿菌或 MRSA 危險因子時，經驗性抗生素需涵蓋之。
    • 若無上述危險因子，不建議常規使用抗綠膿桿菌藥物。

參考資料

  1. Metlay JP, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67.
  2. Restrepo MI, et al. Burden and risk factors for Pseudomonas aeruginosa community-acquired pneumonia: a multinational point prevalence study of hospitalised patients. Eur Respir J. 2018 Aug 23;52(2):1701190.
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