115年:醫學三(1)
65歲男性病人，身體一向健康沒有慢性疾病。因近二年多來有漸進性的乾咳及運動時呼吸困難而前來門診就診，身體檢查發現兩側下肺葉有 fine crackles ，手指有杵狀指，其他檢查正常。 肺功能檢查顯示 TLC 65％predicted ，FEV1/FVC 78 ％，DLco 50％ predicted ，下列何種藥物治療對病人最適當？
Atheophylline
Bdual bronchodilator
Ccolchicine
Dnintedanib
詳細解析
本題觀念：
本題考查特發性肺纖維化 (Idiopathic Pulmonary Fibrosis, IPF) 的臨床診斷與藥物治療指引。
- 診斷線索：65歲男性、漸進性乾咳與呼吸困難(>2年)、理學檢查發現雙下肺葉有細濕羅音 (Fine crackles / Velcro crackles) 及杵狀指 (Clubbing finger)。
- 肺功能判讀：
- TLC 65% predicted (<80%)：顯示限制性通氣障礙 (Restrictive pattern)。
- FEV1/FVC 78% (>70%)：排除阻塞性肺病 (Obstructive lung disease)，支持限制性或正常。
- DLco 50% predicted：氣體交換能力顯著下降，符合間質性肺病 (ILD) 特徵。
- 綜合判斷：典型臨床表現加上限制性肺功能障礙與擴散能力下降，且排除其他慢性病，最可能的診斷為 IPF。治療應遵循最新的 IPF 治療指引。
選項分析
- (A) theophylline：
- 錯誤。這是一種支氣管擴張劑，主要用於氣喘 (Asthma) 或慢性阻塞性肺病 (COPD) 的治療。IPF 的病理機制是肺實質纖維化，而非支氣管收縮，故此藥無效且非指引建議用藥。
- (B) dual bronchodilator (雙重支氣管擴張劑)：
- 錯誤。通常指 LAMA (長效抗膽鹼藥物) + LABA (長效型 β2 致效劑) 的組合，是用於 COPD 的標準治療。本題病人的 FEV1/FVC 正常，且 TLC 下降，屬於限制性肺病，非阻塞性肺病，故不適用。
- (C) colchicine：
- 錯誤。Colchicine 具有抗發炎作用，過去曾被嘗試用於治療 IPF (基於抗纖維化理論)，但後續的大型隨機對照試驗 (如相關研究與統合分析) 證實其對減緩 IPF 病程或改善存活率無效。目前的國際治療指引 (ATS/ERS/JRS/ALAT) 不建議使用 Colchicine 治療 IPF。
- (D) nintedanib：
- 正確。Nintedanib 是一種細胞內酪胺酸激酶抑制劑 (Tyrosine Kinase Inhibitor, TKI)，能抑制與纖維化路徑相關的生長因子受體 (如 PDGFR, FGFR, VEGFR)。
- 臨床試驗 (如 INPULSIS trials) 證實 Nintedanib 能顯著減緩 IPF 病人用力肺活量 (FVC) 的年下降率，延緩疾病惡化。
- 目前國際指引與台灣健保規範皆核准 Nintedanib (與另一藥物 Pirfenidone) 作為 IPF 的標準抗纖維化治療藥物。
答案解析
根據病人的臨床表現 (老年、乾咳、杵狀指、雙下肺爆裂音) 與肺功能結果 (限制性通氣障礙、DLco 下降)，診斷強烈指向 特發性肺纖維化 (IPF)。目前的標準治療為使用抗纖維化藥物 (Antifibrotics)。選項中僅有 (D) nintedanib 為經實證醫學證實有效且獲核准的 IPF 治療藥物。
核心知識點
- IPF 典型特徵 (口訣: 老、乾、杵、爆、限)：
- 老：好發於 >60歲男性。
- 乾：漸進性乾咳、活動性呼吸困難。
- 杵：杵狀指 (Digital clubbing)。
- 爆：雙下肺葉吸氣期細濕羅音 (Fine / Velcro crackles)。
- 限：限制性肺病 (TLC↓, FVC↓, FEV1/FVC 正常或↑) + 氣體交換障礙 (DLco↓)。
- IPF 藥物治療：
- 目前唯二建議的抗纖維化藥物：Nintedanib (酪胺酸激酶抑制劑) 與 Pirfenidone (抑制 TGF-β 生成與膠原蛋白合成)。
- 治療目標：減緩肺功能 (FVC) 下降速度，減少急性惡化，無法治癒已纖維化的肺部。
- 類固醇與免疫抑制劑 (如 Prednisolone, Azathioprine) 目前不建議常規用於確診的 IPF (除非是急性惡化期或特定亞型)，過去常用的 "Triple therapy" (類固醇+Azathioprine+NAC) 已被證實有害 (增加死亡率與住院率)。