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115年:醫學三(1)

65歲男性，每天抽菸 1包，平時有爬山的習慣，來到急診時自訴咳嗽兩週，有黃色濃痰，呼吸有wheezing聲，下列鑑別診斷中最不可能的是：

A慢性阻塞性肺病（ chronic obstructive pulmonary disease, COPD ）急性發作
B急性心臟衰竭（ acute heart failure ）
C支氣管擴張症（ bronchiectasis ）惡化
D細菌性肺炎

詳細解析

本題觀念：

本題主要考查呼吸道症狀的鑑別診斷，特別是針對「咳嗽、黃色濃痰、喘鳴聲（wheezing）」這組臨床表現的病理生理機制判斷。解題關鍵在於辨識痰液的性質（Purulent sputum vs. Frothy/Pink sputum）與喘鳴聲的成因。

選項分析

  • A. 慢性阻塞性肺病（COPD）急性發作：

    • 合理性：極高。
    • 解析：患者為65歲長期吸菸男性（每天1包），是COPD的高風險族群。COPD急性發作（AECOPD）的典型定義即為呼吸道症狀惡化，包括咳嗽加劇、痰量增加及痰液變濃/變黃（Purulent）。此外，呼吸道阻塞會導致典型的喘鳴聲（Wheezing）。
    • 結論：完全符合臨床表現。

  • B. 急性心臟衰竭（Acute heart failure）：

    • 合理性：最低（最不可能）。
    • 解析：急性心臟衰竭雖然會因為肺水腫導致支氣管黏膜腫脹，產生類似氣喘的喘鳴聲（稱為心因性氣喘 Cardiac asthma），也有咳嗽症狀。但是，心臟衰竭引起的痰液通常是**白色泡沫狀（frothy）或帶粉紅色血絲（pink-tinged）**的漿液性分泌物，這是肺微血管靜水壓上升導致液體滲出的結果。
    • 關鍵差異：「黃色濃痰」代表呼吸道有細菌感染或發炎細胞（嗜中性球）堆積，這不是心臟衰竭本身的病理表現。雖然心衰竭患者可能併發肺炎（此時會有黃痰），但單純以「急性心臟衰竭」作為診斷無法解釋黃色濃痰，因此是四個選項中與「黃色濃痰」關聯性最弱的。

  • C. 支氣管擴張症（Bronchiectasis）惡化：

    • 合理性：高。
    • 解析：支氣管擴張症的典型特徵就是長期咳嗽並伴隨大量黃色或綠色濃痰。當病情惡化或合併感染時，痰量會變多且更濃，同時因呼吸道分泌物阻塞或氣道塌陷而產生喘鳴聲。雖然題目未提及幼時感染史，但臨床表現完全吻合。
    • 結論：符合黃痰與喘鳴的特徵。

  • D. 細菌性肺炎：

    • 合理性：高。
    • 解析：細菌性肺炎的典型症狀為發燒、咳嗽及黃色/鐵鏽色濃痰。雖然典型肺炎聽診多為爆裂音（Crackles/Rales），但在有抽菸史或潛在呼吸道疾病的患者身上，發炎分泌物阻塞氣道極易引發喘鳴聲。
    • 結論：是解釋黃色濃痰與急性咳嗽的常見診斷。

答案解析

答案：B

本題的鑑別核心在於痰液的性狀。

  • 黃色濃痰（Yellow Purulent Sputum）：強烈提示細菌性感染或嗜中性球為主的呼吸道發炎，常見於細菌性肺炎、COPD急性發作（常由感染誘發）、支氣管擴張症。
  • 喘鳴聲（Wheezing）：可見於呼吸道阻塞（COPD、氣喘、支氣管擴張）或肺水腫（心因性氣喘）。

急性心臟衰竭（選項B）雖然會導致「喘」和「喘鳴聲」，但其病理機制是體液堆積（Transudate），產生的典型痰液是白色泡沫痰或粉紅泡沫痰，而非黃色濃痰。除非患者同時合併肺炎，否則單純的心臟衰竭不會產生膿痰。因此，在所有選項中，急性心臟衰竭是與「黃色濃痰」這一關鍵徵候最不相符的診斷。

核心知識點

  1. 痰液顏色與疾病對應：
    • 黃/綠色濃痰 (Purulent)：細菌感染、COPD急性發作、支氣管擴張症、肺炎。
    • 白色/粉紅色泡沫痰 (Frothy/Pink-tinged)：急性肺水腫（心臟衰竭）。
    • 鐵鏽色痰 (Rusty)：肺炎鏈球菌肺炎（典型）。
    • 血痰 (Hemoptysis)：肺結核、肺癌、支氣管擴張症、肺栓塞。
  2. Wheezing的鑑別：
    • "All that wheezes is not asthma"：除了氣喘與COPD，必須考慮「心因性氣喘」（Cardiac Asthma）、異物吸入、支氣管內腫瘤等。
  3. COPD急性發作 (AECOPD)：
    • 三大特徵（Anthonisen criteria）：呼吸困難加劇、痰量增加、痰液變膿（Sputum purulence）。

參考資料

  1. Mayo Clinic - Heart Failure Symptoms: 確認心衰竭之痰液特徵為 "white or pink, foamy mucus" (白色或粉紅色泡沫痰)，而非黃色濃痰。
  2. Merck Manuals - Bronchiectasis: 確認支氣管擴張症之典型症狀為 "chronic cough that produces thick, tenacious, and often purulent sputum" (慢性咳嗽伴隨黏稠黃膿痰) 及喘鳴。
  3. GOLD Guidelines (COPD): 確認COPD急性發作常伴隨痰液變膿 (purulent sputum)。
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