115年:醫學三(1)
下列何者為嗜鉻細胞瘤／副神經節瘤（ pheochromocytoma/ catecholamine-secreting paragangliomas ）診斷中，敏感度最高且特異性佳的生化測試？
A24小時尿中 catecholamines 檢測
B血漿游離 metanephrines 測定
C低劑量dexamethasone 抑制試驗
D促腎上腺皮質激素（ ACTH）刺激試驗
詳細解析
本題觀念：
嗜鉻細胞瘤（Pheochromocytoma）與副神經節瘤（Paraganglioma），合稱 PPGL，是分泌兒茶酚胺（catecholamines）的腫瘤。其診斷的核心在於偵測兒茶酚胺分泌過量的生化證據。 由於腫瘤可能呈現「間歇性」分泌兒茶酚胺，直接測量血液或尿液中的兒茶酚胺（catecholamines）容易出現假陰性。相反地，腫瘤細胞內會持續將兒茶酚胺代謝為變腎上腺素（metanephrines），並持續釋放到血液中。因此，檢測metanephrines（不論是血漿游離態或尿液分劃型）的敏感度遠高於檢測兒茶酚胺本身，是目前的黃金標準篩檢項目。
選項分析：
- A. 24小時尿中 catecholamines 檢測：
- 錯誤。雖然這是一個傳統的檢測方法，但其敏感度（Sensitivity）較低（約 84-86%）。原因在於許多腫瘤是間歇性分泌兒茶酚胺，若收集尿液期間腫瘤未分泌，數值可能正常。目前的指引已不再建議單獨使用此項目作為第一線篩檢，而是建議檢測「尿液 fractionated metanephrines」。
- B. 血漿游離 metanephrines 測定 (Plasma free metanephrines)：
- 正確。這是目前公認敏感度最高（Sensitivity 達 96-99%）的生化檢查。
- 由於腫瘤持續代謝並釋放 metanephrines，即使在腫瘤未陣發性分泌兒茶酚胺的間歇期，血漿 metanephrines 通常仍會升高。
- 因為敏感度極高，陰性預測值（Negative Predictive Value）極佳，若檢測結果正常，幾乎可以排除嗜鉻細胞瘤的診斷，因此是最佳的「篩檢」工具。
- 其特異性（Specificity）雖略低於尿液檢查（可能因採血壓力或坐姿引起假陽性），但在正確的採檢條件下（如臥姿採血），其特異性仍屬良好（Good specificity）。
- C. 低劑量 dexamethasone 抑制試驗 (Low-dose dexamethasone suppression test)：
- 錯誤。這是用於篩檢**庫欣氏症候群（Cushing's syndrome）**的檢查，用於評估皮質醇（cortisol）是否受到抑制，與嗜鉻細胞瘤無關。
- D. 促腎上腺皮質激素（ACTH）刺激試驗：
- 錯誤。這是用於診斷**腎上腺功能不全（Adrenal Insufficiency, Addison's disease）**的檢查，用於評估腎上腺皮質對 ACTH 的反應能力，與嗜鉻細胞瘤無關。
答案解析
根據美國內分泌學會（Endocrine Society）等權威指引，診斷 PPGL 的首選生化檢查是「血漿游離 metanephrines」或「24小時尿液 fractionated metanephrines」。 在兩者之中，血漿游離 metanephrines (Plasma free metanephrines) 擁有最高的敏感度（>96%），是篩檢的首選，能確保不漏診此潛在致命疾病。題目詢問「敏感度最高」，故選 B。
相較之下，選項 A 檢測的是尿中 catecholamines（而非 metanephrines），敏感度較差，已非首選。
核心知識點
- 首選篩檢 (First-line Biochemical Testing)：
- Plasma free metanephrines：敏感度最高（Highest Sensitivity），適合篩檢（Rule-out）。
- Urinary fractionated metanephrines：特異性較高（Higher Specificity），適合確診或低風險族群排除偽陽性。
- 注意：應避免使用 Plasma/Urine Catecholamines 作為唯一篩檢，因敏感度不足。
- 代謝機制：腫瘤細胞含有 COMT 酵素，會將 Catecholamines 持續代謝為 Metanephrines（Epinephrine → Metanephrine; Norepinephrine → Normetanephrine）。
- 採檢注意事項：血漿檢測建議在**臥姿（Supine position）**下採血，以減少交感神經興奮引起的假陽性，提高特異性。
- 影像學時機：必須先有生化確診（Biochemical evidence），才進行影像學定位（CT/MRI），避免對腎上腺偶發瘤（Incidentaloma）進行無謂的驚慌搜索或不當切片（切片可能誘發高血壓危象）。