53歲男性因為數個月下腹不適、腹瀉就醫，糞檢發現有潛血（ occult blood ）反應，大腸鏡檢切片疑似發炎性腸道疾病（ inflammatory bowel disease ）。病人接受類固醇（ steroid）和sulfadiazine 治療後，腹瀉及血便更嚴重。病人到急診就醫時，有發燒、腹脹、廣泛腹部壓痛和反彈痛。經影像學檢查診斷是腸穿孔，病人接受全大腸切除，病理學檢查低倍顯微鏡檢下發現大腸出現燒杯狀潰瘍（flask-shaped ulcer ），腸黏膜下和肌肉層出現許多吞噬紅血球的滋養體（ trophozoites ）。下列敘述何者最不適當？

本題觀念：

本題考查的核心觀念是**侵襲性阿米巴痢疾（Invasive Amebiasis）**的臨床表現、病理特徵、診斷鑑別以及治療原則。 特別強調了一個經典的「陷阱」情境：阿米巴腸炎被誤診為發炎性腸道疾病（IBD），並在給予類固醇（Steroids）後導致病情惡化，進展為猛爆性結腸炎（Fulminant amebic colitis）和腸穿孔。

選項分析

• A. 最有可能的原蟲感染是Giardia lamblia (錯誤，為本題答案)

  • 解析：這是最不適當的敘述。
  • 理由：
    1. 病理特徵不符：題目描述的「燒杯狀潰瘍（flask-shaped ulcer）」和「吞噬紅血球的滋養體（trophozoites ingesting RBCs）」是痢疾阿米巴（Entamoeba histolytica）的特異性病理特徵。Giardia lamblia（賈第各鞭毛蟲）主要感染小腸（十二指腸、空腸），引起脂肪便、腹脹，它不侵犯腸黏膜，不會造成潰瘍，也不會吞噬紅血球。
    2. 臨床病程不符：Giardia 很少引起血便或腸穿孔。反之，Entamoeba histolytica 誤用類固醇後會導致免疫抑制，引發猛爆性結腸炎和穿孔，與題幹描述完全吻合。

• B. 和其他寄生蟲感染不同，此侵犯性原蟲感染並不會引起eosinophilia (正確)

  • 解析：此敘述適當。
  • 理由：一般而言，蠕蟲（Helminths）感染（特別是侵入組織時）常引起嗜酸性球增多症（Eosinophilia）。然而，原蟲（Protozoa）感染（如阿米巴、賈第蟲、瘧疾）通常不會引起 Eosinophilia。因此，儘管是侵襲性感染，阿米巴痢疾患者的周邊血液嗜酸性球計數通常是正常的。

• C. 針對此侵犯性原蟲感染最好的治療藥物是 metronidazole 或 tinidazole (正確)

  • 解析：此敘述適當。
  • 理由：針對侵襲性阿米巴病（Invasive amebiasis），首選藥物是組織型殺阿米巴藥物（Tissue amebicides），即 Nitroimidazoles 類藥物，如 Metronidazole 或 Tinidazole。它們能有效殺死組織內的滋養體。

• D. 預防再發，完治後病人仍需接受口服 luminal agent （paromomycin or iodoquinol ） (正確)

  • 解析：此敘述適當。
  • 理由：標準治療指引建議，在使用組織型藥物（如 Metronidazole）治療後，必須接續使用腸道內殺阿米巴藥物（Luminal agents），如 Paromomycin 或 Iodoquinol。
  • 目的：Metronidazole 對腸腔內的包囊（Cysts）效果較差，使用 Luminal agent 是為了根除腸道內殘留的包囊，預防復發或傳播給他人。即便病人已接受全大腸切除，考量到直腸殘端（若有保留）或確保完全清除帶原狀態的原則，這仍是標準治療流程的一部分，特別是在考試中強調「標準治療組合」。

答案解析

本題題幹描述的是典型的**阿米巴性結腸炎（Amebic Colitis）**誤診為 IBD 的案例。

• 關鍵證據 1：糞便潛血、血便。
• 關鍵證據 2：類固醇治療後惡化（Steroid-induced worsening）。類固醇會抑制細胞免疫，導致阿米巴滋養體大量繁殖並穿透腸壁，造成穿孔。
• 關鍵證據 3：病理切片顯示「燒杯狀潰瘍（Flask-shaped ulcer）」。
• 關鍵證據 4：顯微鏡下發現「吞噬紅血球的滋養體（Erythrophagocytosis）」，這是區分致病性 E. histolytica 與非致病性 E. dispar 的黃金標準。

基於上述證據，致病原絕對是 Entamoeba histolytica。選項 A 指稱是 Giardia lamblia，這是完全錯誤的診斷，因此為本題正解（最不適當的敘述）。

核心知識點

考生應掌握 Entamoeba histolytica（痢疾阿米巴） 的以下重點：

1. 病理特徵：
   • 結腸黏膜出現 燒杯狀潰瘍（Flask-shaped ulcers）。
   • 滋養體（Trophozoites）具有 吞噬紅血球（Erythrophagocytosis） 的能力（這是與 E. dispar 的鑑別點）。
2. 臨床陷阱：
   • 症狀酷似 IBD（潰瘍性結腸炎）。
   • 若誤用類固醇（Corticosteroids），會導致 猛爆性結腸炎（Fulminant colitis）、巨結腸症（Toxic megacolon）及腸穿孔。因此在診斷 IBD 前應常規排除阿米巴感染。
3. 治療原則：
   • Step 1 (組織殺菌)：使用 Metronidazole 或 Tinidazole。
   • Step 2 (腸腔除囊)：接續使用 Paromomycin 或 Iodoquinol，以根除腸道內包囊（Cysts），預防復發和傳播。
4. 實驗室檢查：
   • 原蟲感染通常 不 引起 Eosinophilia。

參考資料

1. CDC - Amebiasis - Biology
2. Medscape - Amebiasis Treatment & Management
3. UpToDate - Intestinal Entamoeba histolytica amebiasis
4. Pritt BS, Clark CG. Amebiasis. Mayo Clin Proc. 2008;83(10):1154-1160. (Review of diagnosis and treatment)