心內膜炎即使在有效抗生素治療下，仍可能發生的併發症中，下列何者最不需要合併外科處置？

本題觀念：

感染性心內膜炎 (Infective Endocarditis, IE) 的外科手術適應症。

選項分析

• A. 因為心瓣膜破損導致的嚴重心衰竭：錯誤（絕對手術適應症）。 嚴重心衰竭 (Heart Failure) 是感染性心內膜炎最常見且最緊急的手術適應症。當瓣膜受損（如二尖瓣或主動脈瓣嚴重逆流）導致急性心衰竭或心因性休克時，藥物治療通常無效，必須進行緊急或早期手術（Class I 推薦）。
• B. 心內膜炎進展至瓣膜周圍膿瘍（perivalvular abscess）：錯誤（絕對手術適應症）。 瓣膜周圍膿瘍代表「局部感染失控 (Uncontrolled infection)」。抗生素難以滲透膿瘍內部，且膿瘍可能導致傳導阻滯、瘻管形成或破裂進入心包膜。根據 AHA 與 ESC 指引，這是早期手術的強烈適應症（Class I）。
• C. 人工瓣膜脫位不穩（dehisced unstable prosthetic valve）：錯誤（絕對手術適應症）。 人工瓣膜脫位（Dehiscence）通常是因為縫合環周圍的組織被感染破壞，導致瓣膜鬆脫，產生嚴重的瓣膜周圍逆流 (Paravalvular leak) 和血流動力學不穩定。這屬於嚴重的人工瓣膜功能異常及感染失控，必須外科置換（Class I）。
• D. 抗生素治療 3天後，血液培養仍為陽性：正確（最不需要立即手術）。 雖然「持續性菌血症 (Persistent bacteremia)」確實是手術適應症之一，但時間定義至關重要。
  • 臨床上，菌血症（特別是金黃色葡萄球菌）在有效抗生素治療後，往往需要數天時間才能轉陰。
  • 根據 ESC 與 AHA/ACC 指引，所謂的「持續性菌血症」作為手術適應症，通常定義為：在排除其他感染源後，接受適當抗生素治療 > 5~7 天（甚至 7~10 天），血液培養仍呈現陽性。
  • 僅治療 3 天後的陽性培養結果屬於常見現象，尚不足以判定為治療失敗而需要立即手術，通常會繼續抗生素治療並密切觀察。因此，相較於 A、B、C 的絕對與緊急手術指引，此選項最不需要立即合併外科處置。

答案解析

感染性心內膜炎的手術三大主要適應症為：(1) 心衰竭、(2) 感染無法控制、(3) 預防栓塞。 選項 A 屬於心衰竭；選項 B 與 C 屬於感染無法控制（膿瘍與人工瓣膜結構破壞）。 選項 D 雖然涉及感染控制問題，但3天的時間點尚未達到醫學指引定義的「持續性菌血症（>7天）」手術門檻。許多病人在治療首週內菌血症尚未清除是可預期的，因此在第 3 天通常維持內科抗生素治療，而非立即外科介入。故選 D。

核心知識點

感染性心內膜炎 (IE) 的手術適應症 (Indications for Surgery in IE)

1. 心衰竭 (Heart Failure)：瓣膜嚴重逆流導致肺水腫或心因性休克（最常見原因）。
2. 感染失控 (Uncontrolled Infection)：
   • 局部擴散：膿瘍 (Abscess)、假性動脈瘤 (Pseudoaneurysm)、瘻管 (Fistula)。
   • 持續性菌血症：適當抗生素治療 > 7 天 血培仍陽性。
   • 特殊病原體：黴菌 (Fungi) 或多重抗藥性菌株。
   • 人工瓣膜併發症：瓣膜脫位 (Dehiscence)、嚴重瓣周漏。
3. 預防栓塞 (Prevention of Embolism)：
   • 抗生素治療下仍發生反覆栓塞。
   • 贅生物 (Vegetation) 體積巨大（>10mm 伴隨栓塞事件，或 >15-30mm）。

參考資料

1. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis: Section 5. Indications for surgery.
2. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Valvular Heart Disease: Indications for Intervention in Infective Endocarditis.
3. Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Ed. Chapter on Infective Endocarditis.