51歲男性，主訴間歇性的輕度發燒有一年之久；發燒的時間在下午，偶爾會咳嗽和膿痰，自行服用退燒藥，但這一、兩個月來食慾變差，體重從 64公斤掉到 62公斤，又發現頸部左邊出現數個質地軟且不痛的小腫塊，而來求診。下列何種檢查之異常，可直接診斷病因？

本題觀念：

本題測驗的是**肺結核（Pulmonary Tuberculosis）合併結核性淋巴腺炎（Tuberculous Lymphadenitis, Scrofula）**的典型臨床表現與確診方式。

關鍵病史分析：

1. 下午發燒（Afternoon fever）：這是結核病經典的「潮熱」表現，通常伴隨夜間盜汗。
2. 慢性咳嗽伴隨膿痰：長期（一年）的呼吸道症狀，提示慢性感染。
3. 體重減輕、食慾變差：結核病常見的消耗性（consumption）體質表現。
4. 頸部無痛性軟腫塊：這是**瘰癧（Scrofula）**的典型特徵。結核菌導致的淋巴結腫大通常質地較軟（因乾酪性壞死 Caseous necrosis 形成冷膿瘍 Cold abscess），且早期多為不痛（Non-tender），與急性細菌感染的紅腫熱痛不同，也與惡性腫瘤的堅硬固定（Hard, fixed）不同。

選項分析

• A. 全血球計數 (CBC)：

  • 可能顯示白血球輕微上升、貧血或淋巴球增加，但這些都是非特異性（non-specific）的發炎反應，無法用來「直接診斷」病因（究竟是細菌、病毒、結核菌或腫瘤）。

• B. 尿液檢查：

  • 除非懷疑腎結核（Renal TB），否則對於以呼吸道與頸部淋巴症狀為主的病人，尿液檢查無法提供直接診斷價值。

• C. 痰抹片 acid fast 染色檢查及痰培養：（正確答案）

  • 直接診斷病因需要找到致病原。
  • 痰抹片抗酸性染色（Acid-Fast Stain, AFS）：若發現抗酸性桿菌（Acid-Fast Bacilli, AFB），可快速初步診斷結核菌感染。
  • 痰培養（Sputum Culture）：是診斷結核病的黃金標準（Gold Standard），能確切鑑定出 Mycobacterium tuberculosis 並進行藥物敏感性測試。這是唯一能「直接」確認病原體的檢查。

• D. 胸部X光檢查 (CXR)：

  • 雖然 CXR 是結核病篩檢的重要工具，能看到浸潤（Infiltration）、空洞（Cavitation）或淋巴結腫大，但影像學表現僅具「暗示性（Suggestive）」。肺炎、肺癌、黴菌感染都可能在 X 光上呈現類似陰影。要確診「病因」（Etiology），必須依賴微生物學證據（Option C）或病理切片。

答案解析

病人表現出典型肺結核合併頸部淋巴結核的症狀。要「直接診斷病因」，必須從檢體中分離或觀察到致病菌。痰液抗酸性染色與培養是針對結核菌最直接的微生物學診斷工具，故選 (C)。

核心知識點

1. 結核病臨床三聯徵：長期咳嗽（>2-3週）、午後發燒/夜間盜汗、體重減輕。
2. 結核性淋巴腺炎（Scrofula）：
   • 常見於頸部淋巴結。
   • 觸診特徵：無痛（Painless）、質地偏軟或橡皮樣（Rubbery to Soft）、可能融合（Matted）。
   • 病理特徵：乾酪性壞死（Caseous necrosis）、冷膿瘍（Cold abscess）。
3. 診斷位階：
   • 篩檢/輔助：CXR（影像）、CBC（發炎指數）。
   • 確診（黃金標準）：細菌培養（Culture）。
   • 快速診斷：痰抹片（Smear）、核酸增幅試驗（NAAT/PCR）。

參考資料

1. NIH - Diagnostics for pulmonary tuberculosis
2. Wikipedia - Tuberculous lymphadenitis
3. CDC - Tuberculosis (TB) Diagnosis