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115年:醫學三(1)

邊緣性人格障礙（ borderline personality disorder, BPD ）與功能不良、生活品質低落和死亡率增加有關。大多數 BPD病人需要心理健康專業人員進行持續 1～2年的心理治療，以持久改善。下列何種類型的心理治療，未被證明可以有效治療這類型的人格障礙？

A辯證行為訓練（ dialectical behavior training ）
B以移情為中心的心理治療（ transference-focused psychotherapy ）
C心理動力取向治療（ psychodynamic therapy ）
D心智化導向的心理治療（ mentalization-based psychotherapy ）

詳細解析

本題觀念：

本題主要考查邊緣性人格障礙（Borderline Personality Disorder, BPD）的實證治療方法。 BPD 的治療首選為心理治療，但並非所有類型的心理治療皆有效。目前的醫學共識與臨床指引（如 APA、NICE Guidelines）強調，針對 BPD 有效的心理治療必須是結構化（structured）、**專門設計（specific）且具備實證基礎（evidence-based）**的。傳統、未經修正的通用心理動力治療通常被認為效果較差或證據不足，甚至可能因過度非結構化而導致病人退化（regression）。

選項分析

  • A. 辯證行為訓練（Dialectical Behavior Training, DBT）：
    • 正確（即為有效治療）。通常稱為「辯證行為治療（Dialectical Behavior Therapy）」，是目前治療 BPD 證據等級最高、最廣泛使用的治療模式。
    • 它結合了認知行為治療（CBT）與正念（Mindfulness）概念，特別針對 BPD 的情緒失調、自殺意念及衝動行為設計。其核心包含技巧訓練（skills training），故選項使用「訓練」一詞亦符合其治療重點（如情緒調節、痛苦耐受技巧）。
  • B. 以移情為中心的心理治療（Transference-Focused Psychotherapy, TFP）：
    • 正確（即為有效治療）。這是一種由 Otto Kernberg 等人發展的特定心理動力取向治療。
    • TFP 是專為 BPD 設計的「修正後」心理動力治療，高度結構化，專注於此時此刻治療關係中的移情作用，以整合病人分裂的客體關係（splitting）。多項隨機對照試驗（RCT）證實其有效性。
  • C. 心理動力取向治療（Psychodynamic Therapy）：
    • 錯誤（即為本題答案，未被證明有效/非首選）。
    • 此處指通用（Generic）或傳統非結構化的心理動力治療。雖然 TFP 和 MBT 根源於心理動力理論，但它們是經過大幅修正、手冊化（manualized）且結構化的特定療法。
    • 傳統的探索性、低結構化心理動力治療在 BPD 治療上一直存在爭議，因其缺乏針對 BPD 核心病理（如情緒調節缺失）的具體策略，且缺乏與 TFP、MBT 同等級的嚴謹實證支持。臨床指引通常建議使用 TFP 或 MBT，而非通用的心理動力治療。
  • D. 心智化導向的心理治療（Mentalization-Based Psychotherapy, MBT）：
    • 正確（即為有效治療）。這也是一種具實證基礎的特定心理動力療法，由 Fonagy 與 Bateman 發展。
    • MBT 專注於提升病人的「心智化（mentalizing）」能力，即理解自己與他人心理狀態的能力。研究證實其能有效改善 BPD 的情緒不穩與人際問題。

答案解析

答案為 C。 在 BPD 的治療光譜中，具有強烈實證支持（Evidence-Based）的「四大」心理治療為：

  1. 辯證行為治療（DBT）
  2. 心智化導向治療（MBT）
  3. 移情焦點治療（TFP）
  4. 基模治療（Schema Therapy, SFT）

選項 A、B、D 分別對應上述實證療法。選項 C 「心理動力取向治療」是一個廣泛的統稱，若未特指 TFP 或 MBT 等修正模式，傳統通用的心理動力治療並未被視為 BPD 的標準實證治療，且在過往研究中常被用作對照組（如 Treatment as Usual）或被認為效果不如上述專門療法。

核心知識點

考生應記憶針對 邊緣性人格障礙（BPD） 的實證心理治療（Big 4 + 1）：

  1. Dialectical Behavior Therapy (DBT)：最重要，針對自殺/自傷、情緒調節。
  2. Mentalization-Based Treatment (MBT)：針對心智化能力缺失。
  3. Transference-Focused Psychotherapy (TFP)：針對人格結構整合、移情分析。
  4. Schema-Focused Therapy (SFT)：針對早期適應不良基模。
  5. General Psychiatric Management (GPM)：由 Gunderson 提出，適合一般精神科醫師執行的結構化管理模式（亦具實證效力）。

關鍵原則：BPD 的治療必須是**結構化（Structured）**的。非結構化的傳統精神分析通常不被建議。

參考資料

  1. American Psychiatric Association (APA) Practice Guideline for the Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder.
  2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Guidelines [CG78]: Borderline personality disorder: recognition and management. (強調 DBT 與 MBT，不建議通用的簡短心理治療)
  3. Storebø, O. J., et al. (2020). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews. (回顧證實 DBT, MBT, TFP 的效力)
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